申請年月日 年 月 株式会社イージェーワークス リムネット カスタマーサポート 日 リムネット 新規入会申込書（個人） 1/2 株 式 会 社 イージェーワークスの定 める「リムネット会 員 規 約 」及 び「リムネット iPass ローミング規 約 」及 び「個 人 情 報 のお取 り扱 いについて」に同 意 の上 、下 記 の通 り申 し込 みます。 弊社サービスは、リムネット会員規約及びリムネット iPass ローミング規約に基づいて提供しております。規約の詳細は以下をご確認ください。 リ ム ネ ッ ト 会 員 規 約 http://www.rim.or.jp/support/rules/dialup/index.html iPass ローミング規約 http://www.rim.or.jp/support/rules/roaming/index.html ご契約者情報 生年月日 ご契約者様の情報をご記入ください。 西暦 年 月 日 フリガナ ご契約者氏名 □ 男性 性別 ㊞ ご担当者名 □ 女性 フリガナ ※法人の場合 ご登録電話番号 （ ） － FAX 番号 日中連絡先番号 （ ） － ※ 平日ご連絡のとれる番号をご記入ください。 ご登録住所 フリガナ 〒 回線設置場所情報 （ ） － ビル・マンション名 フレッツ回線及び、ADSL を設置する場所の情報をご記入ください。 設置場所住所 □ ご契約住所と同じ 設置場所電話番号 （ 設置場所住所 フリガナ 〒 □ その他の住所 (以下をご記入ください) フリガナ ご利用料金のお支払方法 お支払方法 カード会社 ） － ビル・マンション名 ご希望の支払い方法欄内の□へのチェックチェックを入れてください。 □ 口座振替を希望する ※ ※ ※ ※ □ クレジットカード決済を希望する ※ ご契約者ご本人名義のクレジットカードに限ります。 □VISA □Master Card カード番号 有効期限 回線名義人 ご契約者ご本人名義の口座に限ります。 後日郵送の『口座振替依頼書』に必要事項をご記入の上ご返送ください。 手続き完了までは弊社指定の請求書に基づきお支払いください。 ご利用料金の他に、口座振替手数料(477 円（税抜）/月)が加算されます。 □JCB － 月 / □ダイナース － 年 □AMEX － カード名義 （FIRST , LAST） 【ご注意事項】 口座名義、クレジットカード名義は、ご契約者様名義のものに限ります。 海外発行のクレジットカードはご利用いただけませんのでご注意ください。 口座振替の場合、引き落とし日は毎月 27 日（休日の場合は翌営業日）となります。 銀行振込によるお支払いの場合、請求書はリムネットにご登録いただいている住所宛てに送付いたします。 申込書は 2 枚に分かれております。本書面は必ず「リムネット 新規入会申込書（個人） 2/2」と一緒にご提出ください。 株式会社イージェーワークス リムネット 新規入会申込書（個人）#0006 20160204 申込書が２枚に分かれている為、必ず「ご契約者名」及び「ご連絡先」をご記入ください。 ご契約者名 ご連絡先 （ ） 株式会社イージェーワークス リムネット カスタマーサポート － リムネット 新規入会申込書（個人） ご希望の基本コース 基本コースを下記から選択してください。 □ 200 円コース 基本コース 2/2 □ 1800 円コース ご希望のメールアドレス ご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。 弊社からメンテナンスのお知らせ等を送信しますので必ずご記入ください。 ※ ※ ※ ※ 3 文字以上 16 字以内、英小文字数字 （ a-z 、 0-9 ） 、 記号 （ ハイフン[ - ] 、 アンダーバー [ _ ] 、 ドット [. ] ） でご記入ください。 先頭文字及び、アットマーク「@」の直前に記号を使用することはできません。 記号を連続して使用することはできません。 @以下○○には自動的にサブドメインが割り当てられます。 3 16 第 1 希望 メールアカウント @○○.rim.or.jp 第 2 希望 第 3 希望 ご希望の接続オプション 3 16 3 16 @○○.rim.or.jp @○○.rim.or.jp ご希望のサービス欄内の□へのチェック、必要事項をご記入ください。 NTT フレッツ接続サービス 接続オプション □ フレッツ光ファミリーオプション □ フレッツ光マンションオプション □ フレッツ ADSL オプション □ フレッツ ISDN オプション □ 開通済み □ NTT 東日本（NTT 西日本）へ申し込み済み (工事予定日をご記入ください) 年 工事予定日 回線の開通手配 □ B フレッツ ベーシックオプション 月 日 □ リムネットを通じて NTT フレッツ回線を申し込む (※弊社からお電話にてご案内しますので下記をご記入ください) 年 連絡希望日 年 ご利用開始希望 月 月 日 連絡先電話番号 （ ） － 日 ADSL(eA)接続サービス 接続オプション □ ADSL（eA） neo12M □ タイプ 1 □ タイプ 2 回線タイプ □ 無線 LAN オプションを希望する □ ADSL（eA） neo50M 電話回線タイプ 電話共用タイプ：現在の電話回線で ADSL を使用される場合はこちら 回線専用タイプ：ADSL 用に回線を新設される場合はこちら 工事区分 □ADSL モデム直前まで □MDF 荷札まで □MDF ジャンパまで □IDF 荷札まで □ アナログ □ アナログライト □ INS64 □ なし その他の接続サービス 接続オプション □ AIR-EDGE オプション □ iPass ローミングオプション 記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。 なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。 お電話でのお問い合わせ 郵送先 〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F 株式会社イージェーワークス Free Dial 0120-678-309 リムネット カスタマーサポート 行 10:00～19:00 （土日祝日休） FAX 携帯電話・PHS からもご利用いただけます ０４５-４７２-２７７７ 代理店コード 申込コード 受付 処理 検査 rimcs 株式会社イージェーワークス リムネット 新規入会申込書（個人） #0006 20160204
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