Formulaire D'inscription Cuba 2015 Type d'inscription (simple ou double) Occupation double Prénom et nom du co-chambreur Occupation simple et j'en assumerai le coût additionnel de 150 $ Informations personnelles (identiques à celles du passeport) * Informations obligatoires Prénom Nom * Adresse * Ville * Province * Code Postal * Date de naissance (jj-mm-aaaa) * Tél. Bureau * Tél. Mobile Tél. Résidence Courriel * Session Réservée Pré saison de vélo au Sol Rio de Luna y Mares à Holguin, Cuba du 10 au 17 avril 2015 Information sur l'assurance voyage Je déclare avoir personnellement souscrit à une assurance voyage auprès de : Nom de l'assureur * Mode de paiement par carte de crédit VISA MASTER CARD # DE LA CARTE * # de 3 chiffres derrière la carte * Expiration ( MM/AA ) * 1er versement à verser à l'inscription Occupation double Occupation simple 300 $ 300 $ 2e VERSEMENT AVEC RABAIS POUR RÉSERVATION HÂTIVE CONFIRMÉE AVANT LE 26-10-2014 (MONTANT À VERSER AU 10 FÉVRIER 2015) 1 149$ 1 299$ OU 2e versement à verser au 10 février 2015 1 299$ 1 449$ J’accepte que soient prélevés sur ma carte de crédit les deux versements ci-haut mentionnés par l'agence de voyages ; Voyages en liberté centre-ville. Faites nous parvenir votre formule d’inscription (une par client) dûment remplie à [email protected]. Vous obtiendrez une confirmation lors de la réception. Vous devrez remettre une copie de l'inscription signée le matin du départ. Sur réception et en fonction des disponibilités, nous serons en mesure de vous confirmer votre réservation par courriel. FORMULAIRE DE DÉCLARATION MÉDICALE Le cyclisme est une activité physique impliquant un effort physique important. Dans le cadre de ce questionnaire, nous voulons vérifier votre aptitude physique à pratiquer ce sport, afin de vous éviter un problème médical. Nous vous prions donc de répondre consciencieusement à ces quelques questions. Il est expressément convenu que l'information ici déclarée, restera strictement confidentielle aux dossiers de LMP2. Elle ne sera uniquement fournie qu'à un corps médical traitant dans un cas ou votre état de santé ne vous permettrait pas de fournir l'information par vous-mêmes. État de santé OUI 1. Portez-vous des lentilles cornéennes ? 2. Avez-vous des problèmes auditifs ? 3. Souffrez-vous d’épilepsie ? 4. Avez-vous déjà souffert de traumatisme crânien(commotion cérébrale) ? 5. Souffrez-vous d’asthme ? 6. Souffrez-vous de diabète ? 7. Souffrez-vous d’une affection cardiaque ou vasculaire ? 9. Prenez-vous des médicaments ? NON Si oui, lequel ? 10. Souffrez-vous d’allergies ? Si oui, à quoi ? Par les présentes, je dégage formellement LMP² de toute responsabilité pour tout dommage, de quelque nature que ce soit, que je pourrais subir dans le cadre de ma participation à cette activité. Signature Date