Service Travaux Publics - Permissions de voirie Dienst Openbare Werken - Wegvergunningen Cette demande ne constitue en aucun cas une autorisation et sera transmise pour avis par le service des Travaux Publics au service de l'Aménagement du Territoire ( [email protected] ) DEMANDE D’OCCUPATION TEMPORAIRE DE LA VOIE PUBLIQUE ET/OU CARROSSABLE Nom et adresse de l’entrepreneur : Nom et adresse du propriétaire : .......................................................................... ............................................................................... .......................................................................... ............................................................................... ………………………………………………………….. ……………………………………………………………… T.V.A. :................................................. TEL ou G.S.M. :………/………………… FAX :………/…….……………………….. T.V.A. :................................................... TEL ou G.S.M. :………/…………………….. RUE/AVENUE :………………………………………………………………………………………………………à 1040 ETTERBEEK Champs à remplir obligatoirement par le demandeur sans quoi la demande ne pourra être traitée: OUI NON Placement d'une grue (si oui, indiquez ci-dessous l'objet des travaux) Antenne GSM Airco Châssis Autre: …………………………………………………. Objet des travaux: OUI NON Travaux qui touchent à l’enveloppe des bâtiments OUI NON Travaux faisant suite à permis d'urbanisme (PU) ou permis d'environnement (PE) OUI NON Chantier couvert par PE (à vérifier auprès du service environnement) D’une installation dont les dimensions sont les suivantes : longueur occupée : ................................................. Voir plan d’implantation en annexe (obligatoirement sans quoi la demande ne pourra être traitée) largeur occupée : ...................................................... Type d’occupation :…………………………………….. Date souhaitée du placement :……/………/……… Estimation de la durée de l’occupation : ………………….. jours de calendrier. Utilisation de publicité ? Type de publicité : OUI Bâche NON Panneaux Autre : ……………………… Règlement communal du 15/12/2013 : Article 5 : TAXES PUBLICITAIRES (…)Le taux de la taxe sera doublé s'il est établi des cloisons ou des palissades servant à des fins publicitaires quelles qu'en soient la nature, la forme et les dimensions. (2,30€/m²/jour calendrier) Administration Communale Avenue d’Auderghem 113 1040 Etterbeek T 02 627 27 56-57 F 02 627 27 59 Gemeentebestuur Oudergemlaan 113 1040 Etterbeek T 02 627 27 56-57 F 02 627 27 59 Votre correspondant(e) : STEEGMANS Véronique BALLAHSSANE Rizlain E-Mail : vé[email protected] [email protected] !!!(1,15€ m²/jour calendrier) !!! Je soussigné(e),……………………………… Société :………………………………………… Adresse :………………………………………… m’engage à me conformer aux prescriptions réglementaires dont j’ai pris connaissance et aux instructions des préposés de la Commune, à acquitter sans délai la taxe sur l’occupation temporaire concernée qui me sera réclamée et à enlever la cloison en cause à la première injonction de l’Administration Communale sans pouvoir, de ce chef, prétendre à aucune indemnité. J’avertirai par écrit le service des Travaux Publics de la date de l’enlèvement de l’occupation de la voie publique. J’ai connaissance qu’à défaut de faire cette déclaration, la taxe précitée sera appliquée jusqu’au jour où l’enlèvement aura été constaté par l’Administration Communale.(1 ,15€m²/jour calendrier) Je prends en charge tous frais supplémentaires relatifs à l’installation de panneaux à des fins publicitaires. Toute modification concernant la présente occupation de la voie publique, devra faire l’objet d’une demande écrite au Service des Travaux Publics. Si la présente demande constitue une dérogation aux règlements d’urbanisme en vigueur ou est sollicitée dans le cadre d’un permis d'environnement ou de chantier, une autorisation spécifique doit également être sollicitée auprès du Bourgmestre (prendre contact avec le service Aménagement du Territoire – division environnement – 02/627.27.77). Fait à ......................................le.................................... SIGNATURE (précédé de la mention « Lu et approuvé »: …………………………..
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