様式第1号（第４条関係）
泉佐野市立生涯学習センター使用許可申請書
年　月　日
一般財団法人泉佐野市文化振興財団 様
使用者（団体名）
申請者 住所
（フリガナ）
※ 氏名
印
泉佐野市立生涯学習センターを使用したいので、次のとおり使用許可の申請をします。
使 用 す る 施 設 泉佐野市立生涯学習センター
使用予定
人 数
使 用 目 的
団
体
名
（フリガナ）
使 用 責 任 者
氏名
住所
連絡先（電話）
使 用 室 名
使
用
日
使 用 時 間
使用する設備
備
考
※　記名押印に代えて署名することができる。
（下記に同意する場合、チェック・署名してください）
□
□
本利用申請は、暴力団員による不当な
行為の防止等に関する法律（平成3年法
律第7号）第２条第２号に規定する暴力
団の利益となるものではありません。
本情報を泉佐野警察署に照会すること
に同意します。
申請者署名
受付