様式第1号（第４条関係） 泉佐野市立生涯学習センター使用許可申請書 年 月 日 一般財団法人泉佐野市文化振興財団 様 使用者（団体名） 申請者 住所 （フリガナ） ※ 氏名 印 泉佐野市立生涯学習センターを使用したいので、次のとおり使用許可の申請をします。 使 用 す る 施 設 泉佐野市立生涯学習センター 使用予定 人 数 使 用 目 的 団 体 名 （フリガナ） 使 用 責 任 者 氏名 住所 連絡先（電話） 使 用 室 名 使 用 日 使 用 時 間 使用する設備 備 考 ※ 記名押印に代えて署名することができる。 （下記に同意する場合、チェック・署名してください） □ □ 本利用申請は、暴力団員による不当な 行為の防止等に関する法律（平成3年法 律第7号）第２条第２号に規定する暴力 団の利益となるものではありません。 本情報を泉佐野警察署に照会すること に同意します。 申請者署名 受付
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