変更届出時に必要な書類一覧（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）変更項目必要書類事業所の名称申請者（法事業所の人）の名称所在地及び所在地（※１）（※１）変更届書（様式第２号） ○ ○ 付表６ ○ ○ 指定書の写し ○ ○ ○ 本体施設協力病院代表者の定款・寄付の概要、移建物の構管理者（施（歯科医療介護サービ介護支援役員の氏職員の定氏名、生年行為等及び動経路及び併設施設造及び平面設長）の氏機関）の名ス費の請求専門員の運営規程名、生年月数及び職務月日、住所その登記事方法並びにの概要図並びに設名、生年月称、診療科に関する事氏名及び登日及び住所の内容及び職名項移動時間備の概要日及び住所名及び契約項録番号（※２）内容 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式等の有無定員 ○ 様式第２号 ○ ○ ○ 介護給付費算定に係る体制等一覧表付表６ ○ ○ ○ ○ 登記事項証明書 △１ △１ ○ 定款の写し △１ △１ △１ ○ 別紙１ ○ ○ 組織体制図 ○ ○ ○ 任意様式従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ○ ○ ○ 参考様式１ ○ 参考様式２経歴書 ○ ○ 事業所の平面図 ○ ○ 事業所の写真等 ○ ○ 設備・備品等に係る一覧表 ○ ○ 参考様式４居室面積一覧表 ○ ○ 参考様式５運営規程 ○ 参考様式３ ○ ○ 協力病院（歯科医療機関）との契約内容本体施設の概要、移動経路、方法、要する時間 ○ ○ 併設施設の概要 ○ 誓約書及び役員の氏名等 ○ ○ 介護支援専門員の氏名及び登録番号老人福祉法上の変更届（※３）参考様式９−１ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式１０ ○ ○ △１変更内容が必要書類に記載されている場合に、提出してください。 ※１事業所の移転、法人の名称変更等は、事前協議が必要になる場合がありますので確認してください。 ※２サテライト型居住施設を設置している場合のみ対象です。 ※３事業所の所在地が箕面市以外の場合は、提出不要です。 ※４変更内容により、上記以外に追加提出書類が必要になる場合があります。特別養護老人ホーム事業変更届出書特別養護老人ホーム入所定員変更認可申請書