変更届連絡票(ＧＨ) （太線枠内に必要事項を記入の上、他の必要書類と併せて提出してください。受付日審査日補正完了日受領日システム処理二審審査郵送完了日担当者名法人名ＴＥＬ連絡先事業所名ＦＡＸサービス種類共同生活援助 ◆チェックリスト区分変更届出書付表運営規程チェック審査変更があった事項の「15」「16」（運営規程、介護給付費の項目）を○印で囲み、変更内容、変更年月日、理由等を記載しましたか □ □ 付表7(事業所情報)、付表7の2(住居情報)等、全ての項目に記載しましたか □ □ 付表7と運営規程の内容が一致していますか □ □ 同一事業所ごとに作成しましたか □ □ □ □ 法人代表者の押印はありますか □ □ 同一の事業所で実施しているサービスごと（住居ごと）に、全て作成しましたか（例）共同生活援助で３住居あり⇒３枚 □ □ 返信先を記載し、82円切手を貼り付けしていますか □ □ コピーして控え書類として保管していますか □ □ 内容介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書該当するサービス全てに「異動区分」と「異動年月日」を記載しましたか（介給届）体制等状況一覧表返信用定形封筒控え書類 1 受付完了変更届（郵送受付）を受け付けました。 2 書類等不備下記のとおり補正などの必要がありますので、期限までに必要書類を提出してください。【補正・通信欄】　内容提出期限 ①変更届出書　[ 様式違い　不足　誤記載 ]　②付表　[ 様式違い　不足　誤記載 ] ③介給届 [ 様式違い　不足　誤記載 ] ④体制等状況一覧表 [ 様式違い　不足　誤記載 ] ⑤書類不足　[　] ⑥不足　[ 返信用封筒　８２円切手　] ※補正等の指示があった場合は、補正書類と一緒に本書を併せて提出してください。(必ずコピーをとっておいて下さい。) ※変更届を受け付けたときは、変更届連絡票を返信用定形封筒に入れて返送します。受付印受付印のないものは無効担　当