申請する前に確認を！ □ 自転車駐車場の申請及び利用上の条件・注意事項は 確認されましたか？ （必ずお読みいただき、同意されてから申請してください） □ 申請書・添付書類に不備はないですか？ （必ず書き方を見て申請書を作成してください） 自転車駐車場利用登録申請書（自転車・第１種原動機付自転車〈50cc 0.6kw 以下〉） 年 月 日 千代田区長 殿 申請者（この申請書を作成する方） 〒 住 － 所 （ ふ り が な ） 氏名又は法人名 電話番号 （ ） ※必ず日中連絡がとれる電話番号をご記入ください。 実際に自転車駐車場を利用する方 （ふりがな） 利用者氏名 ※利用者が申請者と異なる場合は記入してください。 － 事務処理欄 , ￥ 利用車種 （どちらか○を つけてください） 防犯登録番号 ※必ず記入してください。空欄で提出することはできません。 １自転車 （ ２原動機付自転車 ）警察署 記号（ 標識番号 ※必ず記入してください。 市区町村名（ 第１種 50cc 0.6kｗ以下 秋葉原駅第２ 水道橋駅 利用を希望する自転車 自 駐 車 場 を ○ で 囲 む 転 （第２希望まで可） 車 神田駅第１ 駐 飯田橋駅第３ ＊岩本町駅 原付は駐車できません。 車 場 第１希望 第２希望 四ツ谷駅 ＊有 楽 町 駅 神田駅第２ 秋葉原駅第２ 四ツ谷駅 利用区分 利用目的 （１つ○をつけてください） 使用区間 （１つ○をつけてください） １ 一 般 ２ 千代田区民 １ 通 勤 ２ 通 学 水道橋駅 ＊有 楽 町 駅 神田駅第１ （１つ○をつけてください） ）番号（ 神田駅第２ ３ 高校生以下 ３ 業 務 ） 標識交付証明書のコピーを添付してください。 ） 記号（ 飯田橋駅第３ ＊岩本町駅 ＊の自転車駐車場には ‐ ）番号（ 御茶ノ水駅 ） ＊秋葉原駅第１ ＊飯田橋駅第１ 飯田橋駅第２ 九段下駅第１ 九段下駅第２ 市ヶ谷駅 ＊大手町江戸通り 御茶ノ水駅 ＊秋葉原駅第１ ＊飯田橋駅第１ 飯田橋駅第２ 九段下駅第１ 九段下駅第２ 市ヶ谷駅 ４ 法 ＊大手町江戸通り 人 ４ その他（ ） １ 自 宅 ⇔ 自転車駐車場 ２ 自転車駐車場 ⇔ 勤務先、通学先、その他 １ 原動機付自転車を申し込みされる方は、標識交付証明書のコピーを添付してください。 ２ 千代田区民の方は、住所の確認ができるもの（住民票、運転免許証等のコピー） 、高校生以下の方は、 ご 学生証、生徒手帳等のコピーを添付してください。 ３ 身体障害者手帳・東京都愛の手帳等の交付を受けている方は、手帳のコピーを添付してください。 案 ４ 生活保護法による被保護者は、生活保護受給証明書のコピーを添付してください。 内 ５ 法人の場合の申請者名及び住所は、会社名及び法人所在地をご記入ください。 ６ 区の駐車場を車庫代わりに長期にわたり使用することはできません。 ７ 申し込み上の注意等、その他詳細は窓口備え付けの案内書を申請前に必ずご覧ください。 事 務 処 理 欄 受付 所管（ 郵 ） 総窓 出 入力 入力照合 調定 登録証交付 所管受領日 ／ ／ 窓 郵
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