郵便による戸籍等交付請求書 〒 － 平成 年 月 日 ※返送先は請求者の住所登録地です 住 所 ふりがな 氏 名 請 求 者 本 籍 ㊞ 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 生まれ 昼間の連絡先 TEL （ ） － （ ） － （ ） ※必ず記入してください □ 本人 □ 配偶者 □ 父母又は祖父母 □ 子又は孫 戸籍に記載されて いる方との関係 ※上記以外の方は、委任状が必要になる場合もあります。 詳しくは、別紙を御覧ください。 宮崎県北諸県郡三股町 筆頭者氏名 □ 戸籍謄本（全員） （ 通） 一通 450円 □ 戸籍抄本（個人） （ 通） 一通 450円 □ 除 籍 （ 通） 一通 750円 □ 改製原戸籍 （ 通） 一通 750円 □ 戸籍の附票 （ 通） 一通 300円 □ 身 分 証 明 書 （ 通） 一通 300円 ※抄本の場合、必要な方の氏名を書いてください。 氏名【 】 ※附票の場合、必要な住所を書いてください。 住所【 】から 【 】記載のあるもの 氏名【 】の分 ※本人か同一戸籍内の方のみ請求できます。代理の方が申請される場合は、委任状を添付してください。 □ そ の 他 の 証 明 （ ） （ 通） 使用目的等（□にはレでチェックしてください） □ 戸籍届出添付 □ パスポート申請 □ 年金手続き □ 資格取得 □ 相続手続き 【氏名： 続柄： 】が死亡した手続きで、 ・死亡記載のものが（ ）通 ・死亡した人についての ・出生から死亡記載のものが（ ）通 ・【 】記載がわかるもの（ ）通 □ その他 具体的にどういった内容が必要か詳しくお書きください。 （例：父、三股太郎と私、三股次郎の親子関係がわかるもの1通） １か月以内に戸籍の届出をされた方 ： （ ）届を（ ）月（ ）日に（ ）役所へ提出 ★同封するもの ①請求書 ②手数料（郵便局の定額小為替を購入してください） ※現金、切手は受付できません ③請求者本人の確認書類（運転免許証、保険証等の写し） ④返信用封筒（切手を貼り、宛名を書いてください） 請求先 〒889-1995 宮崎県北諸県郡三股町五本松１番地１ 三股町役場 町民保健課 戸籍住民係 （代 表）0986-52-1111 （戸籍住民係）0986-52-9630 ≪郵送による戸籍等交付請求での注意事項≫ ●役場に送る封筒に入れるもの ① 戸籍等郵送交付請求書 ② 定額小為替（無記名のもの）・・・ゆうちょ銀行（郵便局）で購入できます。 ③ 請求者の本人確認書類・・・有効な運転免許証、健康保険証、住基カードなどのコピー ・裏面に変更事項のある場合は、裏面もコピーしてください。 ④ 返信用封筒・・・請求者の住所・氏名を記入し、切手を貼ったも ・請求通数が多い時は、必要に応じて切手を同封してください。 ・書類の送付先は、本人確認書類に記載された住所になります。 ※「委任状」や「請求者と請求する戸籍に記載されている人との関係が確認できる書類」が必要な 場合もあります。下記をご覧ください。 ●戸籍の証明は、次の方が請求できます。 請求の理由が明らかでない場合や、請求する権利の有無が確認できない場合には、必要な説明や追加の資料 を求めることがあります。 ① 戸籍に記載されている本人、またはその配偶者(夫または妻)、戸籍に記載されている人の直系尊属(本人か ら見て父母や祖父母)、もしくは直系卑属(本人から見て子や孫) ② 配偶者や戸籍に記載されている人の直系尊属、もしくは直系卑属の人が請求される場合に、請求する戸籍 に記載されていない場合には、直系親族であることがわかる資料(戸籍謄本など)が必要です。ただし、三 股町に保管されている戸籍等にて親族関係が確認できる場合には不要です。 ③ 自己の権利の行使、または義務の履行のために必要な人 例えば、亡くなった兄の相続人となった妹が、亡くなった兄の戸籍謄本を請求する場合など ④ 国または地方公共団体の機関に提出する必要がある場合 ⑤ その他、戸籍に記載された事項を利用する正当な理由がある人 例えば、成年後見人であった人が、成年被後見人の遺品を相続人である遺族に渡すため、成年被後見人の 戸籍謄本を請求する場合など ⑥ 申請の依頼を受けた代理人 代理人の場合には、委任状が必要です。 定形郵便物 ２５ｇまで８２円、５０ｇまで９２円 ＜参考＞ 郵便料金 速達の場合は、 左記料金＋２８０円 定形外郵便物 ５０ｇまで１２０円、１００ｇまで１４０円 速達の場合は、 １５０ｇまで２０５円、２５０ｇまで２５０円 左記料金＋２８０円 ※上記郵便料金は参考です。請求の際に、金額に変更がないかご確認ください。 〒889-1995 宮崎県北諸県郡三股町五本松１番地１ 三股町役場 町民保健課 戸籍住民係
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