戸籍謄抄本等交付申請書 柳津町 平成 年 月 日 柳 津 町 長 様 本 籍 どなたの 証明が必 要ですか 申請者 （窓口に来 られた方） 住 所 氏 名 ㊞ 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 □申請者住所に同じ 柳津町大字 字 番地 筆頭者 氏 名 （抄本） 必要な人 １．本人 からみた ２．夫・妻・子・孫・父母・祖父母 申請者と の続柄 ３．その他( ) 使いみち 大字 字 番地 相続 年金 パスポート その他（ ） 戸籍謄本（全部事項証明書） 450円 通 戸籍抄本（個人事項証明書） 450円 通 除籍 謄本・抄本 750円 通 除籍 謄本・抄本（全・個事項証明） 750円 通 改製原戸籍 謄本 ・抄本 750円 通 受理証明 （ ） 350円 通 記載事項証明 （ ） 350円 通 死亡診断書の写し 350円 通 （注意） 本人確認 ※ 偽りその他不正の手段により交付を受けたときは、30万円以下の罰金が １．運転免許証 処せられます。（戸籍法第133条） ２．（ ） 手数料 ※ 本人・夫・妻・子・孫・父母・祖父母以外の方が申請される場合には、 ３．職員確認 委任状を添付して下さい。本人確認のため身分証明書を提示下さい。 （確認者： ㊞ ） 円
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