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(郵送用)戸籍謄抄本交付申請書
平成
年
月
日
戸籍謄抄本等交付申請書
住
所
(住民票上の住所)
申 請 者
ふ
氏
生
り
が
年
月
な
印
名
日
昼間連絡の取れる
電
話
番
号
(
)
1
本
2
筆
3
必要な証明(該当するものを選んで下さい。
)
-
籍
頭
者
・戸 籍 謄 本
(
通) ・除 籍 謄 本
(
通)
・原 戸 籍 謄 本
(
通)
・戸 籍 抄 本
(
通) ・除 籍 抄 本
(
通)
・原 戸 籍 抄 本
(
通)
・戸 籍 附 票
(
通) ・身 分 証 明 書
(
通)
・独 身 証 明 書
(
通)
4
抄本、身分・独身証明
の時は必要な人の名前
5
申請者は筆頭者に対して[本人・夫・妻・子・孫・父母・祖父母]である
申請者と
筆頭者との関係 その他(
)
6
使
用
提
7
の
目
出
的
先
必要事項
(誰の、どのような事が
記載されているものが
必要か)
例)死亡した○○の出生から死亡までの戸籍
筆頭者と長女○○の続柄が確認できるもの など
最近2週間以内に戸籍の届出された方は必ずご記入ください
(
年
月
日
市区町村に提出) 出生・死亡・婚姻・離婚
その他(
)
手数料(定額小為替は、郵便局で扱っています。
)
戸籍謄・抄本は、1通につき450円
除籍・改製原戸籍は、1通につき750円
戸籍の附票、身分・独身証明書等は、1通につき350円
(市町村によって異なります)
<同封するもの>
・ 手数料の定額小為替
円 × 通数分(切手・収入印紙は手数料として受付できません)
・ 返送用の封筒、郵便切手
円(25g まで 82 円) 速達は+280 円
<申請先住所>
・ 本籍地が旧中村市の場合・・・・・・〒787-8501 高知県四万十市中村大橋通 4-10
四万十市役所 市民課 市民係 宛
・ 本籍地が旧西土佐村の場合・・・・・〒787-1601 高知県四万十市西土佐江川崎 2445-2
四万十市役所 西土佐総合支所 市民国保分室 宛
(郵送用)戸籍謄抄本交付申請書
戸籍等の郵送請求時に送付していただくもの
1.申請書(この用紙)
2.手数料分の為替
3.返信用封筒
4.身分証明書
戸籍等交付申請書
定額小為替証書
・・・
・・・
・・・・・・・・
※押印、電話番号をお
忘れなきよう願い
ます。
※ 無記名の状態で同封
してください。
※ 戸籍謄・抄本
450 円
※ 除籍・改製原戸籍
750 円
様
・・・・・・・・・・・・・・・
・・・・・・・・・・・・・・・
・・・・・・・・・・・・・・・
□男
・・・・・・・・
・・・・・
・・・
・・・・・
・・・
○山
450円 450円
・・・・・・・・
△△市××一二三番地
○○県○○市○○一二三四-五六
・・・・・・・・
・・・・・・・・
・・・・・・・・
・・・・・
・・・
・・・・・
・・・
・・・・・
・・・
※運転免許証・保険証
等のコピーをお願
いします。
※切手を貼り、住
民票の住所地
を書いておい
てください。
同 封
787 8501
高知県四万十市中村大橋通四-一〇
四万十市役所 市民課 行