事務局長 事務局次長 課 長 課 員 別紙様式第２号 平成 組合員証 記号番号 853 年度 脳ドック利用申込書 - 1000 所属所名 ○○○市 ふりがな ｷｮｳｻｲ ﾀﾛｳ 組合員氏名 共済 太郎 生 年 月 日 昭和○○年○○月○○日 希 望 す る 健 診 機 関 名 性 別 男 ・ 女 ○○○○病院 希 望 す る 検 査 時 期 平成 同 ○ 年 意 ○ 月 頃 書 香川県市町村職員共済組合（以下「共済組合」という。）人間ドック等利用規則並びに健診機関の諸規 定に従って申し込むに当り、共済組合が健診機関から高齢者の医療の確保に関する法律第２０条に規定す る特定健康診査の結果の提供を受け継続的に保存すると共に、疾病予防事業に利用することに同意しま す。また、特定保健指導の対象となった場合は当該検査結果を委託機関に提供し、特定保健指導の結果を 保存することに同意します。 香川県市町村職員共済組合 理事長 殿 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 〒 ○○○ － ○○○○ 住所 ○○○市○○○町○○○番地○○ 組 合 員 共 印 済 氏名 共済 太郎 上記利用申込みについて審査の結果下記のとおり決定してよろしいか。 許可・不 許可の別 不許可の 理由 許可番号
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