田野町老朽建物除却事業費補助金 提出様式 一式 ① 別記第１号様式（第７条関係） 老朽建築物除却事業費補助金交付内定申請書 ② 別記第３号様式（第８条関係） 老朽建築物除却事業実施計画書 ③ 別記第４号様式（第９条関係） 老朽建築物除却事業費補助金変更等申請書 ④ 別記第６号様式（第１０条関係） 老朽建築物除却事業費補助金完了報告書 ⑤ 別記第７号様式（第１１条関係） 老朽建築物除却事業費補助金交付申請書 ⑥ 別記第９号様式（第１２条関係） 老朽建築物除却事業費補助金請求書 別記第１号様式（第７条関係） 平成 年 月 日 老朽建築物除却事業費補助金交付内定申請書 田野町長 殿 住 所 申請者 氏 名 ㊞ 連絡先 （ ） 老朽建築物の除却工事に当たり、田野町老朽建築物除却事業費補助金交付要綱に係る補助金を、下記 のとおり申請します。 なお、下記の土地、建築物に立ち入り、現地調査を行うことを承諾します。 記 １ 除却場所 ２ 所有者名 ３ 所有者と申請者の関係 田野町 除却工事見積費 ５ 除却工事見積業者名 ６ 添付書類 有 ・ 無 □本人 □配偶者 □親子関係 □その他（ ４ （登記の有無） ） （例：代表相続人） 円 （１）案内図 （２）除却工事見積書（写） （３）除却工事前写真 （４）委任状（申請者が所有者本人でない場合） （５）その他町長が必要と認めるもの（登記事項証明書、不在住証明書等） １の建物の登記がなされている場合は、（５）登記事項証明書（写）を添付してください。 （注意） 老朽建築物除却事業費補助金交付要綱第４条の第２項に該当するものは、補助対象外となります。 別記第３号様式（第８条関係） 平成 年 月 日 老 朽 建 築 物 除 却 事 業 実 施 計 画 書 田野町長 殿 申請者 住所 氏名 ㊞ 連絡先 平成 年 月 （ ） 日付けで内定決定通知を受けた老朽建築物除却事業補助金については、下記 のとおり実施します。 １ 除却場所 ２ 既補助金交付内定金額 ３ 工事内容、見積金額等の変更・中止の有無 ４ 補助金交付内定番号 ５ 発注予定施工業者名 ６ 除却工事着手予定日 平成 年 月 日 ７ 除却工事完了予定日 平成 年 月 日 ※３で変更・中止がある場合は、平成 田野町 円 有 ・ 無 （あてはまるものに○印） 号 年 月 日までに別記第４号様式（第９条関係）老朽建築 物除却事業補助金変更等申請書を提出してください。 ※７の予定日と実際の完了日との間に大幅な開きが生じる場合は、速やかに窓口までご連絡ください。 別記第４号様式（第９条関係） 平成 年 月 日 老朽建築物除却事業費補助金変更等申請書 田野町長 殿 住 所 申請者 氏 名 連絡先 平成 年 月 ㊞ （ ） 日付けで申請した田野町老朽建築物除却事業費補助金交付要綱に係る補助金 について、下記のとおり（変更・中止）の承認を申請します。 記 １ 除却場所 田野町 ２ 既補助金交付内定額 円 ３ 補助金交付内定番号 号 ４ 補助金交付内定年月日 ５ 変更等内容 平成 年 月 日 □工事見積に係る業者、内容、金額等の変更 □中止 □その他（ ６ ） 変更等理由 （注意） 工事見積内容、工事見積額に変更がある場合は、変更後の工事見積書（写）を添付してください。 別記第６号様式（第１０条関係） 平成 年 月 日 老朽建築物除却事業費補助金完了報告書 田野町長 殿 住 所 申請者 氏 名 連絡先 平成 年 月 ㊞ （ ） 日付けで交付決定のあった田野町老朽建築物除却事業費補助金交付要綱に係 る補助金について、危険な老朽建築物の除却工事が完了しましたので、下記のとおり報告します。 記 １ 補助金交付内定番号 号 ２ 補助金交付内定年月日 平成 ３ 除却場所 田野町 ４ 除却工事完了年月日 平成 ５ 添付書類 （１）除却工事契約書（写） （２）除却工事領収書（写） （３）除却工事完了後写真 （４）その他町長が必要と認めるもの 年 月 日 年 月 日 別記第７号様式（第１１条関係） 平成 年 月 日 老朽建築物除却事業費補助金交付申請書 田野町長 殿 住 所 申請者 氏 名 連絡先 ㊞ （ ） 田野町老朽建築物除却事業費補助金交付要綱に係る補助金の交付を受けたいので、同要綱第１１条第 １項に基づき、申請します。 記 １ 補助金交付申請額 円 ２ 除却場所 田野町 ３ 完了年月日 平成 年 月 日 【特記事項】 私は、田野町各事業補助金交付規則（昭和 50 年田野町規則第 4 号。以下「規則」という。 ）第 4 条第 1 項に規定する排除措置対象者に該当する者でないことを誓約するとともに、申込者欄に記載した者（団 体又は法人の場合はその構成員すべてを含む。）が同項に規定する排除措置対象者に該当する者でない ことを、安芸警察署に照会することに対し、同意のうえで申込みするものです。 別記第９号様式（第１２条関係） 平成 年 月 日 老朽建築物除却事業費補助金請求書 田野町長 殿 住 所 申請者 氏 名 ㊞ 連絡先 （ ） 田野町老朽建築物除却事業費補助金交付要綱第１２条第１項に基づき、下記のとおり補助金を請求し ます。 記 １ 補助金請求額 円 ２ 補助金交付決定番号 号 ３ 補助金交付決定年月日 平成 年 月 日 【補助金振込先金融機関】 この請求に対する支払金額については、次の口座に振込みをして下さい。 金融機関名 振 口座種別・番号 込 先 （フリガナ） 口座名義人 普通 ・ 当座 銀行 支店 農協 支店 №
© Copyright 2024 ExpyDoc
