高森町災害義援金申込書　（FAX:0967-62-1174）（本申込書は、郵送、ファックス、またはメールでお送りください。）高森町長　様お申込日：平成　年　月　日高森町への義援金として、次のとおり寄附したいので申し込みます。 ▼　寄附者情報フリガナご連絡先ご氏名ご住所〒 ― ご所属個人　・　団体　・　法人 ◎個人情報の取り扱いについて寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等以外の目的で使用するものではありません。 ▼　寄附情報金額円払込取扱票（郵便局専用）を送付いたしますので、最寄りの郵便局からお振込みください。手数料無料銀行振込肥後銀行　高森支店　（普通）　口座番号　１４０６８９８口座名　高森町災害義援金（タカモリマチサイガイギエンキン）手数料無料（※）現金書留＜送付先＞　〒869-1602　阿蘇郡高森町大字高森2168番地高森町災害義援金事務局　宛 ※表面の見やすい所に「救助用郵便」と記載してください。郵送料無料 □ 払込取扱票 □ □ 支払方法 □ 自治体窓口＜ご納付場所＞熊本県阿蘇郡高森町大字高森2168番地高森町災害義援金事務局（総務課内）までお越しください。 ◎上記寄附者情報に記載のお名前でお願いいたします。　※振込手数料について第一地銀（肥後銀行、福岡銀行、佐賀銀行、大分銀行等）窓口からのお振込みについては手数料はかかりません。（ATM・ネットバンキングについては手数料がかかります。）その他の銀行等については手数料がかかることがありますのでご了承ください。 ▼　高森町へご意見・メッセージがございましたらご記入ください。 ■高森町災害義援金に関するお問い合せ先高森町災害義援金事務局（総務課内） TEL　0967-62-1111 FAX　0967-62-1174 メールアドレス：[email protected]