記載見本転載許諾依頼（書籍・雑誌） ××年×月×日一般社団法人日本ヘリコバクター学会御中＜申請者のご住所・連絡先等＞見本＜申請御担当者名＞＜利用者のご住所・連絡先等＞拝啓時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。さて早速ですが、下記の通り刊行予定の書籍・雑誌(1)に、日本ヘリコバクター学会誌および「H. pylori 感染の診断と治療のガイドライン 2009 改訂版」より表・ステートメント等を転載させていただきたく、予め許諾をお願い申し上げます。お手数ですが、下記詳細および申請箇所の校正刷りなどをご確認いただき、返信用封筒にて転載許諾書をご返送ください。なお、転載に際しましては、出典を明記いたします。敬具記 (1) 刊行物の詳細書名 ××××薬品（株）ＭＲ情報提供資材「・・・・・・・・」編集者 ××××薬品株式会社著者 ××××薬品株式会社医薬情報室×××× 発行部数 100 部／発行予定日 ××年×月×日 (2) 日本ヘリコバクター学会の刊行物名，および転載許諾をお願いする表・ステートメント等書名「H. pylori 感染の診断と治療のガイドライン 2009 改訂版」転載したい表該当箇所の頁数を個別に記載 p. 16, 「診断の１」合計 1 点合計 2 点転載したいステートメント該当箇所の頁数を個別に記載 p. 4-6, 「１）胃潰瘍・十二指腸潰瘍（エビデンスレベルⅠ）」 p. 9-10,「４）早期胃癌に対する内視鏡的治療後胃（エビデンスレベル II）」不明な点は日本ヘリコバクター学会事務局まで／電話：03-3238-1689 e-mail：[email protected]