〔でんさいサービス〕
承認パスワードロック解除依頼書
西暦
年
月
日
青 い 森 信 用 金 庫　御中
【取扱店
】
●太枠の中をご記入下さい。
〔契約者〕
〒　－
住　所
届出印
㊞
おなまえ
電話番号（連絡先）
－
－
下記のでんさいサービスのパスワードロックを解除してくださるようお願いいたします。
なお、本件に際しては私がその責に任じ、貴金庫には迷惑をかけません。
●太枠の中をご記入下さい。
利
用
者
番
号
初期承認パスワード
※安全上の理由により、パスワードについてのご照会にはお答えできません。
※パスワードロックの解除については、取引店の窓口にてお手続き願います。
※初期承認パスワードは、６文字以上１２文字以下（半角英数字の混在必須）でご記入ください。
＜　金庫使用欄　＞
※営業店で受付けた場合は、営業統括部へ依頼書をＦＡＸのうえ確認の電話をすること。
※原本は取扱店で保管する。
店　番
顧客番号
検　印
印鑑照合印
受　付　印