込 取 菫バ 払 00 扱 振 替払込請求書兼受領証 ※ ※ 口座 記号 1010 81316 万 参加 料計 ■ 所〒￨ ￨ _ ￨「 ￢ I )※ ― ) ― ――――――――――― 810 1 0 0 8 3 16 ・陸上競技連 盟 広 島マスタース 千 百 十 十万 1千 百 1+1円 おなまえ (消 費税込み) 日 附 印 備 考 裏面の注意事項をお読みください。 (ゆ うちょ銀行 「さてだ こ五よ うヽも にl■ 何も籠ラ」びなCiで く礎 携 帯 を優 先 ※ 9 ‖ 3 様 料 金 連絡先 電話番号 ￨ 01 1 人 人 なまえ 頼 様 ￨ご 円 × 頼 ご 依 :家 薇憂了に同意 します ヽ1参 加 にあたり要項 の誓約事項 に本人 丁 ご 依 ③ l⑤ 金 額 ② 男 。女 加 入 者名 ① 円 上 威 ④一 欄 日 2016/10/30現 在 の 年 齢 月 年 十 記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してくださ い。 信 生 年 月 日 西暦 百 切 り 取 ら な いで お 出 し く だ さ い。 通 【 受付No フリ ガナ 氏 名 登録 番 号 千 性 別 ゛ ・ 2016広 島マスタース陸 上 競技記録会参加 申込 : 参加種 目 十 考 広 島 マスターズ 陸 上 競 技連 盟 百 備 810 千 口座 記 号 番 号 3 口座 番号 (右 詰 めで記入 ) ・ Ｏυ 加 入者 名 各 票 の ※印欄 は、ご依頼人様 にお いてご記入く ださ い。 ︵υ 1 1 金 額 料 金 回座記号・番号はお間違えのないよう記入してください。 は、 大 切 に保 管 して くだ さ い 」
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