相手方の自動車損害賠償責任保険等に関する報告書 フ リ ガ ナ 住 被 害 者 電話番号 所 性別 男 ･ 女 年齢 職業 歳 ・ 今回の事故について、加入する任意保険（人身傷害）を使用している場合は記入してください。 氏 名 車 （ ） 相 手 ※ １ 両 保 有 者 運 転 者 （ 加 害 者 ） 相 手 の 自 動 車 保 険 加 入 勤務先 フ リ ガ ナ 任意保険会社 加 害 者 自 宅 名称 電話番号 取扱店 所在地 担当者名 車 使用の本拠地 （都道府県名） 車 台 番 号 フ リ ガ ナ 種 車 両 番 号 フ リ ガ ナ 住 所 氏 自賠責契約者 本人・譲渡人・借受人・他（ と の 関 係 フ リ ガ ナ 電 話 番 号 フ リ ガ 住 ナ 所 電話番号 住 契約者 氏 自 宅 勤務先 名 称 状 況 取扱店 に 保険会社 所 在地 つ 電話番号 い て 担当者名 契 約 証 明書 番号 自 契 約 期 間 至 任意一括について※２ フ リ ガ ナ 名 自 賠 責 名 性別 男 ･ 女 年齢 歳 職業 保有者との関係 本人･従業員･親族･他（ ） 保 険 任意保険（対人契約について） 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 有 ・ 無 所 フ リ ガ ナ 氏 名 上記のとおり報告いたします。 平成 年 月 日 静岡県市町村職員共済組合 御中 ） （報告者） 住所 氏名 印 組合員との関係（ ） ※１ 加害車両が複数の場合は、各々について作成してください。 ※２ 任意一括とは、自賠責保険だけの対応ではなく、任意保険会社が対応している場合です。
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