Page 1 - —--- 145 694 B R E Z I N A R I 保管してください。 この受領証

払
02
日庫
1
4
516
9 4
千
百
千
1百
十
円
0
1
7 5 0
4
6 9 4
5
R
R
A
A
Z
H
D
E
C
十
14
N
R
百
I
B
千
日常 ll込
:1金 加 入
彗負 押
万
千
自
J
円
ご 依 頼 人
様
料
金
/
日
附
印
備 考
下 部 には何 も記 入 しな い で くだ さい 。
うちょ銀行)
金 額
人
日 附
頼
(ゆ
加 入者 名
一
依
一
T X ※
ご
おと ころ おなまえ
:り
万
切 り 取 ら な いで お 出 し く だ さ い。
通 信 欄
様
(ご 連絡先 電話番号
裏面の注意事項をお読み ください。
十
備 考
BREZINA RICHARD
振替払込請求書兼受領証
通常 払 込料 金
加入者負 担
票
料 金
川入 者 名
各 票 の ※印 欄 は 、 ご 依 頼 人 様 に お いて 記 載 し て く だ さ い。
7 5 0目 4ド
0
扱
口座 記 号番 号
1
取
金 額
口 座 言己号
込
こ の 受 領 証 は 、 大 切 に保 管 して くだ さ い 。