証 明 書 発 行 申 請 書 （卒業生用） （申請者は太枠内を記入すること。） 東京都立 清瀬高等 学校長 殿 申請年月日 平成２０ 申請者氏名 下記により証明書の発行を申請します。 使用目的 証 年 4 月 5 全 日 定 清瀬 太朗 （ ふりがな ） きよせ たろう 性別 氏 名 清瀬 太朗 男 大学受験のため 明 を 1. 卒業証明書・・・・・・・・・・・・・・・・ 1 2. 修了証明書・・・・・・・・・・・・・・・・ 3. 成績証明書・・・・・・・・・・・・・・・・ 通 通 1 5 月 1 日生 東京都清瀬市松山３－１－５６ 4. 単位修得証明書・・・・・・・・・・・ 通 5. 調査書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 通 6. 在学証明書・・・・・・・・・・・・・・・・ 通 7. 卒業見込証明書・・・・・・・・・・・ 通 通 年 住 所 〒２０４－００２２ 受 け ） 平成元 通 8. その他（ 生 年 月 日 （連絡先電話番号） ０４２ － ※在校生 る 人 第 学部 学年 492 － 3500 生徒証明書番号 組：担任氏名 ※卒業生等 最終学年担任氏名 鈴木 平成１９ 年 1 3 月 卒業 ・ 退学 組 ↑の太枠の中のみ記入してください。 （ 以 下 ↓ の 部 分 は 学 校 使 用 欄 で す ）
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