西武台千葉中学校
指導部
西武台千葉高等学校
校長
八木下
徹
様
平成
異
装
許
可
年
月
願
年
組
生徒氏名
担任氏名
下記のように異装をしたいので、ご許可下さるようお願いいたします。なお、異装に際し
ては、定められた条件を遵守します。
記
１．期間
平成
年
月
日（
）～
平成
年
月
日（
）
（願いの理由のなくなるまで）
２．理由
３．内容
４．条件
以下の条件に反した場合には、異装の許可を取り消す。
①本証は常に携帯し、求められたときには掲示できるようにしておくこと
②願いの理由が消滅したときには、本証を速やかに担当まで返却すること
③
④
⑤
日
番