1．相手方について 2．ご家族について 4．離婚したい理由（相手が離婚を

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ンフリクト）チェックのために使用します。
担当
年　月　日　時　分～　時　分　荒井・坂東・高井・田島
生年月日
フリガナ
名前
住所
大・昭・平　年　月　日　（　歳）
電話
〒
パソコン（e-mail）
携帯
メールアドレス
携帯電話
職業
収入（年収）　万円　（月収）　万円
１．相手方について
生年月日
大・昭・平　年　月　日　（　歳）
フリガナ
名前
住所
職業
収入（年収）　万円　（月収）　万円
２．ご家族について
結婚　年　月　日
同居開始　年　月　日　別居開始　年　月　日
お子様（人数：　人）
①（男・女）　年　月　日生（　歳）同居/別居 ③（男・女）年　月　日生（　歳）同居/別居
②（男・女）　年　月　日生（　歳）同居/別居 ④（男・女）年　月　日生（　歳）同居/別居
３．現在の状況は？（該当するものをチェック）
□離婚したい（話してない）／ □離婚したいと相手に伝えた（協議中）／ □離婚したいと言われた（協議中）
□調停中／ □調停になったが成立しなかった／ □訴訟中／ □その他
４．離婚したい理由（相手が離婚を求める理由）は？（該当するものをチェック）
□異性関係（□自分／□相手方）　□同居しない（□自分／□相手方）　□生活費を渡さない（□自分／□相手方）　□浪費（□自分／□相手方）　□借金（□自分／□相手方）　□暴力（□自分／□相手方）
□精神的虐待（□自分／□相手方）　□性格の不一致　□病気（□自分／□相手方）　□その他
５．財産について分かる範囲でご記入下さい　□一戸建：住宅ローン □有り／□無し
購入価格：
単／共
購入価格：
単／共
□マンション：住宅ローン □有り／□無し
□預貯金の合計額　：　（自分）約　万円　／（相手方）約　万円
□生命保険（契約者は□自分／□相手方）　□退職金あり（□自分／□相手方）
□株式・投資信託（□自分／□相手方）　□学資保険　□その他の財産：
住宅ローンがある場合　【自分】　借入額：約　万円　残額：約　万円　連：
【相手方】借入額：約　万円　残額：約　万円　連：
□連帯保証人・連帯債務者がついている／□連帯保証人・連帯債務者はいない
住宅購入等にあたり、結婚後の収入以外のもの（相続財産・親の援助・結婚前の貯蓄など）を利用しましたか？
□利用していない　□利用した

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