委
任
状
平成
住所
年
月
日
〒
ご本人様の実印
委任者
委任者の印鑑証明
が必要
私は、次の者を代理人と定め、下記の事項に関する件を委任します。
住所
〒
委任者との関係（
）
受任者
氏名
電話
ＦＡＸ
以下を同封願います。
１．本状に押印された印鑑の印鑑証明書（原本）
２．受任者のご本人確認資料として、次のいずれかをご用意ください。
1）運転免許証（写）
2）ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ（写）
4）健康保険の被保険者証（写）
3）外国人登録証明書（写）
5）年金手帳（写）
6）住民基本台帳ｶｰﾄﾞ（写）
7）住民票（発行日から 6 ヶ月以内）
（写）
＊代理人の確認のため同封頂いた書類については、返却いたしませんので、予めご了承下さい。
記
事項
１．相手方
株式会社クレッシェンドプロデュース
２．案件の表示（適正項目に○印）
登録情報の開示の件
利用目的の通知の件
登録情報の訂正・追加の件
登録情報の利用停止の件
以
上