別記第１号様式（第２条関係） 覚せい剤原料事故届出書 覚せい剤取締法第３０条の１４の規定により、覚せい剤原料の事故を届け出ます。 平成 年 月 日 住 所 印 ◯ 氏 名 （あて先）板橋区保健所長 指 定 の 種 類 指 定 証 の 番 号 品 第 名 号 数 量 指 定 年 月 日 事故発生年月日 平成 年 月 日 事故の状況 備考 １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。 かい ２ 字は、墨又はインクを用い、楷 書ではつきり書くこと。 ３ 法人の場合は住所欄には主たる事務所の所在地を、氏名欄にはその名称及び代表者の氏名を記載する こと。 ４ 事故の状況は具体的かつ詳細に記載すること。なお、必要に応じ別紙を用いること。
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