様式第７号（第８条関係）
退職被保険者
該
当
非該当
・
被保険者証の記号・番号
退
職
被
保
険
者
と
な
つ
た
者
住
所
氏
名
生
年
月
日
個
人
番
号
届
性
年
月
日
別
男・女
世 帯 主
との続柄
受給年金保険者名
給 付 の 名 称 老齢・退職・通算退職・通算老齢・その他（
）
受給権取得年月日
年
月
日
退 職 被 保 険 者 で
な く な つ た 年 月 日
年
月
日
上記のとおり必要書類を添えて届けます。
平成
年
月
日
（宛先）入間市長
世帯主 住
所
氏
名
㊞
個人番号
電話番号
本人確認欄
1 マイナンバーカード
5 その他（
（
2 運転免許証
）
3 パスポート
）
4 住基ｶｰﾄﾞ
6 郵送扱い