介護保険適用除外 該 当 不該当 届 部 長 健 康 保 険 被 保 険 者 証 の 記号 被 （氏） 課 長 係 長 係 番号 保 険 者 の （名） 氏 名 性別 男 生 昭 年 年 月 月 日 日 被 （氏） 扶 養 者 の （名） 氏 性別 名 男 ・ 女 被保険者の 〒 女 被扶養者の 住 所 〒 － 国外居住者 １ 該 当 １ 身体障害者療養施設入所者 2 在留資格一年未満の外国人 3 日 〒 の 年 月 日 平 － 入居施設の名称 不該当 平成 年 月 日 入居施設の所在地 ・ 電話番号 不該当 ２ （ 局） 該当する番号を○で囲んで下さい。 平成 年 月 日提出 受 付 日 付 印 所 在 地 事業所の （ 名 称 ） 20 事業主の 氏 名 ・ 4 電話番号 改 東京都医業健康保険組合 殿 日 考 該 当 の別 不該当 昭 月 月 備 住 所 該 当 年 年 ・ 平 － 適 用 除 外 の 理 由 生 ㊞ 社会保険労務士の提出代行者印 ㊞ 番
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