東燃ゼネラルグループ健康保険組合 （品川 20Ｆ・Fax. 03-6713-4176） 常務理事 御中 事務長 担当 健康保険・住所変更届 平成 被保険者証の記号・番号 年 月 日 提出 被保険者氏名 − 所 属 会 社 部 署 名 ＊扶養家族がいる方のみご記入ください。 転居する人 本人家族全員 ・ 本人のみ ・ 家族のみ （家族のみの場合転居する家族の名前： 転 旧 居 住 日 所 平成 年 月 ） 日 〒 旧電話番号 − − − − 〒 新 住 所 新電話番号 単身赴任のための転居で、健保からの配付物を家族宅（旧住所）に送付希望の場合 はチェックをしてください。 → □ ＊ 被保険者証裏面の住所欄は各自で変更してください。 ＊ 被保険者証の住所欄に余白が無い場合や、身分証明として使用する場合は、再発 行をしますので、 『カード保険証再交付申請書』をご記入のうえ、被保険者証を添 付して健保組合に提出してください。 ＊ 海外赴任のため提出する場合は、新住所欄に『海外赴任』とご記入ください。 また、帰国時も提出をお願いします。 東燃ゼネラルグループ健康保険組合 Tel.03-6713-4050
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