自損・自傷行為による被害届 被保険者証の記号・番号 フリガナ 連絡先電話番号 被保険者 ― ― 氏名・ 生年月日 年 月 日生 ― 事故発生年月日 午前 午後 平成 年 月 日 続 柄 世帯主からみて 時 分頃 事 故発生場所 被害（負傷）の区 交通事故 ・ その他（ ） 分 事故発生当時の 具 体 的 状 況 被害（負傷）の 程 度 フリガナ 目撃者の氏名・ 住 所氏 名 名 称 所 在 地 名 称 所 在 地 名 称 所 在 地 名 称 所 在 地 診 療を受けた 医 療 機 関 名 住 所 電話 － － 保 険 診 療 期 間 平成 年 月 日より 平成 年 月 日まで 警 察 署 へ の 届 出 有 ・ 無 上記のとおりお届けします。 平成 年 月 日 （あて先）千葉市長 世帯主 フリガナ 氏 名 住 所 連絡先電子メールアドレス ＠ 持参するもの １ 交通事故証明書 ２ 国民健康保険被保険者証
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