青少年リーダー講習会参加申込兼承諾書 青少年リーダー講習会の参加にあたり、下記のとおり申し込みます。なお申込書等に記載された 事項は事実と相違ありません。 ふりがな 血液型 参加者 氏 名 (本人) （男・女） 型 ふりがな 保護者 氏 名 〒 住 学校名 学 年 学 平成 年 校 月 日（ 電 携帯 話 (本人) 番 号 携帯 年 (保護者) ※緊急 才） 連絡先 本人 メール アドレス ） 自宅 所 生年月日 （本人との続柄 本人 講習会案内 メール配信 希望有無 保 護 者 保護者 承 諾 有・無 有・無 書 私（保護者）は、リーダー講習会が野外活動等が行われるなど、日常とは違 い危険を伴う可能性があることを十分に理解しています。 よって、参加者が行動や言動に留意し、関係者の指示を尊重し、事故が 発生しないよう最大限の努力をすることを誓約し、申し込みます。 平成 年 月 日 参加者氏名 保護者氏名 申込み先 〒 279-8501 千 葉 県 浦 安 市 猫 実 一 丁 目 1番 1号 浦 安 市 役 所 こ ど も 部 青 少 年 課 ℡ 351-1111(内 )1253 印 FAX351－ 3266
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