様式第3号(第6条関係) 富士川町病後児保育事業利用申請書 1 勤務の

様式第3号(第6条関係)
※第 富士川町病後児保育事業利用申請書
年 月 日
号
―
※ コード
保護者 住 所
【宛先】 富士川町長
氏 名
病後児保育事業の利用を希望するので、
次のとおり申し込みます。
自宅電話
携帯等
氏 名
児童氏名
㊞
(
)
-
-
生 年 月 日 性 別
年 月 日
男 ・ 女
(父・母)
備 考
ふりがな
在籍保育所・園・小学校名等
看護できない理由
1 勤務の都合
2 その他( )
利 用 期 間
利 用 時 間
希望
希望なし
1.保育中に児童の体調に変化があった場合、看護師又は保育士から
給食
緊急連絡先に連絡いたします。
2.連絡ありましたら、保護者は直ちに児童のお迎えに来てください。
保護者以外の方が、お迎えに来られる場合は、連絡時にお知らせ
ください。
児童の具合が変化した場
合の対応
3.児童の体調により、受診が必要な場合は、速やかに保護者が主治
医に受診してください。
4.保護者との連絡に時間を要する場合は、看護師と保育士の判断で、
峡南医療センター富士川病院小児科と連携する場合もあります。
以上のことを承諾します。
保護者署名 児童の状況等で特に伝えておきたいこと
※母子手帳を必ず持参してください。
母子手帳を必ず持参してください。
※ 保育所入室は、8時30分からです、入室後、看護師及び保育士がお子さんの問診(体調、
投薬等)を行います。15分程度お時間をいただきますのであらかじめ、ご承知おきください。
◎以下町記載欄
登録年月日
利用料
給食
円
決定通知発行
円 利用料納付書
年 月 日
給 食
受付職員
病院連絡確認
保育の実施期間
自 年 月 日
至 年 月 日
その他
解除の年月日
年 月 日
解除の理由