様式第3号(第6条関係） ※第 富士川町病後児保育事業利用申請書 年 月 日 号 ― ※ コード 保護者 住 所 【宛先】 富士川町長 氏 名 病後児保育事業の利用を希望するので、 次のとおり申し込みます。 自宅電話 携帯等 氏 名 児童氏名 ㊞ ( ) － － 生 年 月 日 性 別 年 月 日 男 ・ 女 （父・母） 備 考 ふりがな 在籍保育所・園・小学校名等 看護できない理由 1 勤務の都合 2 その他（ ） 利 用 期 間 利 用 時 間 希望 希望なし １．保育中に児童の体調に変化があった場合、看護師又は保育士から 給食 緊急連絡先に連絡いたします。 ２．連絡ありましたら、保護者は直ちに児童のお迎えに来てください。 保護者以外の方が、お迎えに来られる場合は、連絡時にお知らせ ください。 児童の具合が変化した場 合の対応 ３．児童の体調により、受診が必要な場合は、速やかに保護者が主治 医に受診してください。 ４．保護者との連絡に時間を要する場合は、看護師と保育士の判断で、 峡南医療センター富士川病院小児科と連携する場合もあります。 以上のことを承諾します。 保護者署名 児童の状況等で特に伝えておきたいこと ※母子手帳を必ず持参してください。 母子手帳を必ず持参してください。 ※ 保育所入室は、８時30分からです、入室後、看護師及び保育士がお子さんの問診（体調、 投薬等）を行います。１５分程度お時間をいただきますのであらかじめ、ご承知おきください。 ◎以下町記載欄 登録年月日 利用料 給食 円 決定通知発行 円 利用料納付書 年 月 日 給 食 受付職員 病院連絡確認 保育の実施期間 自 年 月 日 至 年 月 日 その他 解除の年月日 年 月 日 解除の理由
© Copyright 2024 ExpyDoc
