○家族など代理人が受領される場合
やむを得ず代理人が受領される場合は下記委任状に本人が記入、押印して下さい。
代理人は委任状と身分証明（運転免許証など）を持参し、受領時に下記受領書に自署してください。
委任状
福山歯科衛生士学校　殿
私の各種証明書の受領を
（続柄）　（氏名）
に委任します。
平成　年　月　日
氏　名　㊞
生年月日　昭和・平成　年　月　日
代理人受領書
受領年月日　平成　年　月　日
住　所
氏名（自署）

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