様式第９号（第１３条関係） 下関市 LED 防犯灯設置事業補助金請求書 日付は記入せず、空欄の ままにしてください。 年 月 日 （宛先）下関市長 団 体 名 （自 治 会 名 等） 郵便番号 所在地等 （住所・連絡先） ●●町自治会 〒 下関市●●町１丁目１８－１ 電話番号 ２５２ － １２３４ (フリガナ) 会 長 ｼﾓﾉｾｷ ﾀﾛｳ 下関 太郎 名 ㊞ 様式第１号と同じ印鑑を 押印して下さい。 ６６，０００円 請求金額 ☐ 上記補助金額の受領の権限を、下記の者（口座名義人）に委任します。 受 任 者 ☐にチェックを入れ てください。 住所 口座名義人 役職・氏名 電話番号( ㊞ ) － 振込先 下関銀行 金 融 機 関 預 金 種 別 ☑普通 ☐当座 ☐その他（ 支店名 口 座 ） 番 号 フ リ ガ ナ ●●●●チョウジチカイ 口 座 名 義 ●●町自治会 古屋町支店 １ ２ ３ ４ ５ ６ 左記の口座名義人が、申請者（会長）と異なる場合 のみ、記載してください。 ※申請者と同じ場合でも、口座名義に「会計」と記 載がある場合、異なるものとみなし、記載してくだ さい。
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