様式２
【領収書を紛失された場合は、下様式を医療機関で記入していただいてください。】
風しん抗体検査・予防接種証明書
氏
（以下、医療機関記入欄）
名
抗体検査名
予防接種名
検査年月日
年
月
受領金額
受領年月日
年
月
日
接種年月日
円
受領金額
日
受領年月日
年
月
日
円
年
月
日
上記のとおり証明します。
年
月
日
所 在 地
医療機関名等
名
称
代表者名
実際の様式はＡ５サイズとなります。
印