様式２ 【領収書を紛失された場合は、下様式を医療機関で記入していただいてください。】 風しん抗体検査・予防接種証明書 氏 （以下、医療機関記入欄） 名 抗体検査名 予防接種名 検査年月日 年 月 受領金額 受領年月日 年 月 日 接種年月日 円 受領金額 日 受領年月日 年 月 日 円 年 月 日 上記のとおり証明します。 年 月 日 所 在 地 医療機関名等 名 称 代表者名 実際の様式はＡ５サイズとなります。 印
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