個人情報開示請求書年　月　日〒108-0014　東京都港区芝4-9-4　芝浜ビルリビングエンジニアリング株式会社　総務担当部署　個人情報保護担当窓口係　御中個人情報保護法第25条第1項の規定に基づき、以下のとおり個人情報の開示を請求します。 ※ 下記の必要事項をご記入し、必要な本人確認書類等を添付の上、弊社個人情報保護担当窓口係に、ご持参いただくか、又は、ご郵送、ファックスおよびメールにてお送りください（郵送料または通信料は請求者負担）。太枠内は必須記載事項となります。ご記入漏れのないようご注意ください。ふりがな氏名生年月日年　月　日特開〒　－定示住所にの係対電話番号（　）　－る象情者メールアドレス報の本人確認書類等請代求理者人に等係にるよ情る報請求の場合のふりがお持ちの方のみご記入ください。 1.運転免許証　2.住民票　3.パスポート　4.年金手帳 5.その他（　）な代理人等の氏名代理人等の住所（電事務話所番）号代理人等の区別代確理認人書権類〒　－等等（　）　－ 1.親権者　2.成年後見人　3.代理人　4.相続人 5.その他（　） 1.戸籍謄本　2.後見開始審判書又は成年後見登記事項証明書 3.委任状 4.資格者の種類及び登録番号 5.職印に係る印鑑登録証明書 6.その他（　）開示請求者の本人確認書類等 1.運転免許証　2.住民票　3.パスポート　4.年金手帳 5.その他（　）（注）開示請求の対象の方以外の代理人等が請求する場合のみご記入ください。「代理人等の区別」で相続人とお書きになった方のみご記入ください。請求の必要性（出来る限り具体的にご記入ください）開示請求を求めるのは、対象者についてのどのような内容の情報か、出来る限り具体的にお書きください。（例：取引履歴、商品購入履歴など） 1.書面の閲覧 2.コンピュータ画面の閲覧請求に対する回答方法 3.書面、CD-ROMの交付・郵送 4.電子メールによるデータの送信 5.その他（　）