受 験番 号 旭川 荘厚 生 専 門学 院 入試 特別 枠 親 族 関係 申告書 出身高等学校 または大学名 受験 者 ふ りがな (国 氏 。公 ・県 。私 )立 名 高等 〔 昭和 。平成 生年 月 日 。 大学検 定 高卒認 定 日 月 年 〕 I曇 この 申告書 を出願 時 に ご提 出 いただ くこ とで入学 検 定料免 除な らび に合格時 の入学金 が 半額免 除 とな ります 。 (〔 確認欄〕 に対象親 族 の 署名 ・ 押 印 )し 、出願 書類 に同封 して くだ さい。 ※卒業生本人 が卒業 学科以外 の学科 を受験す る場合 も下記欄 へ の記入 をお願 い します 。 必要事項 を記入 との続柄欄 は 「本人」 と記入 し、 〔 確認欄 〕 の記入 は不要。) (受 験者 卒 業 生・在 校 生・親 族 枠 2親 等 ま で の 親 族 を 対 象 と す る (配 偶 者 ・ 父 母 ・ 子 (そ の 配 偶 者 )・ 祖 父 母 ・ 兄 弟 姉 妹 (そ の 配 偶 者 〔 日 ﹁︱ ノ 生 孫 (そ の 配 偶 者 )) 学院確認欄 ※記入 しないこと 業 卒 年 ヽ１ ノ 中 学 在 年 ヽｌ ノ 科 ／、 ( ′Ｉ ヽ 〔 確認欄 年 ｎＨ ■Ｔ 刀ロ 対象親族 旭川荘厚生専門学院 受験者 との続柄 名 名 成 平 氏 ｒｌ く 'な ヽノ 成 氏 平 時 業 月 手→ 卒 昭 ふ りが )・ 〕 この欄 は、対象親族に記入および押印を してもらって ください。 ( 上 記 、受験者 )は ( 、確 かに )の 親族 2親 等以内 である ことを 証 明 します。 平成 年 日 月 氏名 1撃 ネ 仰 ( R哺 ( ヽ賽濠奪 猛 寺 雛 (学 :書曙燎‐ 詢 5)は ,・ い。 参 ) ,電 声喘 )鎌 轍 調 申為受鷺 例 :平 成 3年 3月 卒業 は、 ヽ卒織 2燕 等 暴 であ ふこと を謝明 しよプ. “ 率議ふ7年 ′Rノ 熱 狂 ■ 等 で 証 錦 臨 森 な 年｀躊 餞 の 講 入 修 幹暉 季 1撫 纂 を `く 螂 , ■な 、登襲 意 (攣暉撃♂黎f),ま .苺 か `= 彎 機 Stt t鶴 (詈 卒業年 は、卒業年 度 で はな く 卒 業 した 年 を記 入 して くだ さ )ll 暉き 《菫)( 、輸 ・ ・ ツ篠 磁議 覆 4筵 ス ●をい ■ , 11: れ )、 在箸摯 資 一 ●象 職場 議 ,11環 諄 奎 議 難 軍 擁 菫:IIゃ 中 一 骨 ・ =藁 欝訴 ￨: ■■■誉ltう lt=￨た ヽ●II黎織だtl/」 ミ 子t1111蛉 熱黛伴=ぴ ヽゆ 黎 生 ① 入 試 特 別 枠 親 族 関係 中告 書 :=ll蓮 f麗:三 職 ) ￨ 旭川 難厚 生導隅学饒 ='オ (自 署 杉章願娘 亀難●ム ) 「 (オ 平成 3年 卒業
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