成人ＭＲ・成人風しん予防接種費用助成申請書兼請求書 (申請期限：窓口もしくは郵送にて、接種から３箇月以内。尚、郵送の場合消印日が申請日。 ) ※ ＭＲワクチンは、麻しんと風しんの混合ワクチンです。予防接種費用助成について以下のとおり申請します。なお、この申請に必要な住民基本台帳に関する情報について、文京区が調査することに同意します。また、接種における健康被害について、文京区指定医療機関以外での接種の場合は、特別区自治体総合賠償責任保険の対象とならないことを承諾し、費用の助成を目的として申請いたします。文京区長殿記入日年平成月日申請者兼請求者（接種を受けた方）住所氏名日中連絡の取れる㊞生年月日昭和・平成接種ワクチン（ＭＲ接種日平成年・月電話番号年風しん）日月（）日（歳）接種医療機関名回答欄質問事項 1 妊娠を予定又は希望している女性の方ですか。はい 2 妊娠している女性の夫（もしくは胎児の父親）ですか。はいワクチン接種費用円いいえいいえ助成額円支給決定された助成金については、下記口座に振り込んでください。振込先金融機関コード銀行信用金庫信用組合金融機関名種別（○で囲む）本店支店（店番）コード支店出張所（フリガナ）口座番号（右詰記入） 1 普通 2 当座（口座名義）振込先の口座名義を申請者本人以外の方とする場合は、下記の委任状に記入と捺印が必要です。委任状私は、本件に係る助成金の受領を以下の者に委任します。（住所） (氏名：口座名義人）年月日申請者兼請求者氏名㊞＜注意＞１ゆうちょ銀行口座への振込みは、振込用の店名･預金種別・口座番号が必要となります。２医療機関が発行した領収書（接種費用が明記されているもの）と、質問事項２にて「はい」と回答された方は、母子健康手帳を提示（郵送申請時は、写しを添付）してください。なお、提出された領収書はお返しできません。３接種日より３箇月以内に予防対策課窓口来庁もしくは郵送にて申請してください。【区処理欄】成人ＭＲ・風しんワクチン予防接種費用の助成について、以下のとおり決定する。決定内容助成決定・非該当（事由）助成決定金額円（区分 1 助成決定年月日接種済確認欄申請日平成領収書確認欄年年・ 2 月住基確認欄・ 3 ）主管課長印日月日（窓口申請受付欄・郵送）