実質的支配者情報に関する書類(PDF)

実質的支配者申告書
年4月 日より、犯罪収益移転防止法が改正され、「職業・事業内容」「取引目的」
について確認することが義務付けられました。
法人のお客様には、議決権保有比率が
%を超える実質的支配者の有無・氏名・住所・生
年月日について申告していただくことになります。
【注】実質的支配者とは、株式会社等の資本多数決の原則を採る法人(株式会社、特定
%超保有している全ての法
目的会社、投資目的法人等)において、当該法人の議決権を
人・個人(他に議決権を
%超保有する法人または個人がいる場合は、その法人または個
人のみ)を指します。それ以外の法人については、当該法人を代表する権限を有する方(複
数いる場合はその複数人全員)を指します。
実質的支配者が
個人の場合: お名前・ご住所・生年月日
法人の場合: 当該法人の名称・所在地
議決権保有割合が %を超える株主
(法人または個人)
を申告していただきます。
有
無
実質的支配者①
フリガナ
名称又は氏名
議決権保有割合
所在地又は住所
生年月日 (個人のみ)
年
月
日
%
性別
□男 □女
実質的支配者②
フリガナ
名称又は氏名
議決権保有割合
所在地又は住所
生年月日 (個人のみ)
年
月
日
%
性別
□男 □女
実質的支配者③
フリガナ
名称又は氏名
議決権保有割合
所在地又は住所
生年月日 (個人のみ)
年
月
日
%
性別
□男 □女
実質的支配者④
フリガナ
名称又は氏名
所在地又は住所
議決権保有割合
生年月日 (個人のみ)
年
月
日
%
性別
□男 □女
※議決権保有比率が25%を超える実質的支配者が複数名いる場合は、全員分の本人確認書類が必要と
なります。