貯金口座振替依頼書

貯　金　口　座　振　替　依　頼　書
【　新規　・　変更　・　追加　・　解約　】
平成　年　月　日
秋田おばこ　農業協同組合　御中
住所　氏名　㊞
【℡　（　）　】
私は、　仙北農業共済組合　から請求された金額を私名義の下記貯金口座
から口座振替によって支払うこととしたいので、下記事項を確約のうえ依頼しま
す。
秋田おばこ農業協同組合
貯
金
口
座
金融機関コード
3
8
5
貯金種目
5
1.普通　2.当座
口　座　番　号
支店
（フリガナ）
貯金届出印
貯
金
者
名
振替項目
（口座振替を希望する
１．水稲共済掛金　２．麦共済掛金　３．家畜共済掛金　４．果樹共済掛金　５．大豆共済掛金
６．ホップ共済掛金　７．園芸施設共済掛金　８．建物共済掛金　９．農機具共済掛金
項目に○をしてください１０．農業共済新聞購読料　１１．すべての項目（１項目～１0項目まで）
振替日
仙北農業共済組合の指定する日（農協休業日の場合は翌営業日）
（不備返却事由）
１．貴農協に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載
１．貯金取引なし
金額を貯金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、貯金規定
または当座勘定規定にかかわらず貯金通帳、同払戻請求書の提出また
は小切手の振出しはしません。
２．振替日において請求書記載金額が貯金口座から払戻すことのできる金額
（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるこきは、私に通知
することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３．この契約を解約するときは、私から貴農協に書面により届出ます。なお、こ
の届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があ
るときは、とくに申出をしない限り、貴農協はこの契約が終了したものとして
取扱ってさしつかえありません。
４．この貯金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴農協の責めによるも
のを除き、貴農協にはご迷惑をかけません。
5 .　秋田おばこ農業協同組合からの領収書等の発行は省略されても差し支え
ありません。
検印
農
協
使
用
欄
２．記載事項等相違
店名、貯金種目
口座番号、口座名義
３．印鑑相違
４．その他（　）
印鑑照合
（備考）
受付印

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