収入証紙ちょう付欄（枚数が多い場合は別紙にちょう付すること。） 食品等試験（検査）依頼書 年 月 北海道釧路保健所長 様 （〒 依頼者住所 － ） 氏名 （連絡先電話 － － ） （消 印 者： ） 北海道保健所条例施行規則別表による次の試験（検査）を依頼します。 記 １ 試験（検査）種別 種 別 一般細菌試験 単 価 4,800 円 大 腸 菌 (群 )試 験 4,800 円 件数 金 額 円 試験（検査）項目 大腸菌 細菌 ※ 試験 食 品 ・ 添 加 物 その他の細菌試験 添 加 物 試 験 （１項目） 理 ２項目以降加算 化 重金属等試験（１項目） 学 ２項目以降加算 試 残留農薬試験（１項目） 験 ２項目以降加算 その他の理化学試験（１項目） ２項目以降加算 水・一般細菌試験 水・大腸菌群試験 ･ 大腸菌群 円 7,200 円 11,500 円 4,550 円 11,100 円 2,850 円 36,000 円 13,200 円 10,400 円 3,350 円 1,350 円 2,750 円 円 円 腸管出血性大腸菌･ｻﾙﾓﾈﾗ属菌･腸炎ビブリオ･ 黄色ブドウ球菌・その他（ ） 円 円 円 円 円 円 円 円 そ 円 の 円 他 円 計 円 ※ここで言う腸管出血性大腸菌とは、O26、O103、O111、O121、O145 及び O157 のことである。 ２ 試験（検査）品名 製造所所在地 製造者名及び 製造所名称 品 名 数量 重量 （注）検体が２つ以上ある場合は、別紙に記載してください。 製造年月日 消費期限・賞味期限 年 月 年 月 日 日 日 （別紙様式１－２） 依頼検体記録書 １ 名称及び品名 □ （依頼書に記載の場合は省略可） 分類 ２ 消費期限・ロット （依頼書に記載の場合 ３ 採取量 □ は省略可） 採取年月日 □ 製造・加工年月日又は賞味 ４ 年 時刻 月 日 □ ５ 検査目的 □ 時 分 ６ 依頼者住所 □ （依頼書に記載の場合は省略可） ７ 依頼者氏名 □ （依頼書に記載の場合は省略可） ８ 検査項目 □ （ （ （ （ （ ）一般細菌数 ）大腸菌 ）大腸菌群 ）その他の細菌 〔 ）添加物 （ （ （ ）細菌検査 ）理化学検査 ）その他 （ ）黄色ブドウ球菌 （ ）サルモネラ属菌 （ ）腸管出血性大腸菌注） 〕 （ ）その他 ９ 採取（持込み）者氏名 □ 10 採取方法 □ 販売・保管場所から任意に採取□ 11 保存方法 □ 室温・ 冷蔵・ 冷凍 12 搬送方法 □ 室温・ 冷蔵・ 冷凍 （ ）クーラーボックス （ ）依頼者専用容器 （ ）その他 13 検体の外観における異常の有無 □ 有□・無□ 14 検体の包装における表示事項 滅菌容器使用の有無□ □ 別紙□ 有□ 15 受領年月日 時刻 □ 17 受領者氏名 □ 20 検体の移動先 □ 21 検体の異常の有無 □ 年 ・ 無□ 月 日 時 分 16 検体番号 18 検体の保管場所 □ □ 有□・無□ 検査区分責任者 試験検査課長 記載にあたっての注意事項 （１）１～14 は、依頼者が記載し、受領者は各項目の確認（□欄）を併せて実施すること。 （２）15～21 は、試験検査課で記載する。この確認と記載により、検体の受領の記録に代えることが出来 る。 注）ここで言う腸管出血性大腸菌とは、O26、O103、O111、O121、O145 及び O157 のことである。
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