診 療 報 酬 等 振 込 銀 行 （口 座） 変 更 届 平成 年 月 日 社会保険診療報酬支払基金青森支部長 殿 届 出 者 点 数 表 区 分 リ ガ ナ フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ 電話番号 医療機関（薬局・施設・訪問）コード ㊞ - - ︵ 名 称 保 険薬 局 医 ・ 所 在 地 療訪 機問 関 開 設 者 名 医・歯・調・訪 フ 住所 氏名 ︶ （指定老人訪問看護業者） 受 領 者 住 所 受 領 者 名 ㊞ 支店コ ード 振 込 銀 行 （旧） 銀行 支店コ ード 支店 ＊ 照 合 科 目 口 座 番 号 ＊ マ ス タ 当座・普通 ＊受付印 ー 銀行 口 座 番 号 当座・普通 支店 振 込 銀 行 （新） 科 目 この変更届を平成 年 月 日までに提出いただきますと、平成 年 月支払分（ 月診療分）から新口座に振込する予定です。 当該口座番号等を確認できる預金通帳の写し（表の漢字で印字されている箇所と、開いてカタカナで名義人が印字されている箇所）の添付を併せてお願い いたします。 「本届の内容のうち個人情報に該当する事項については、社会保険診療報酬支払基金の業務に用いるものであり、個人情報保護法第１６条第３項に定める 場合のほか、本人の同意なくして他の利用目的に使用することはありません。」
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