医療費補助金の申請手続き書類書き方見本黒太枠内の診療担当者記入欄 ①1 ヶ月分を１枚にまとめて記入を依頼してに記入を依頼してください。ください医療機関へお願い阪南大学学生健康保険互助会では負傷疾病の際に自己負担金に相当する額を給付しています。ついては、下記の医療費領収証明書にご記 ②月ごとに記入を依頼してください入くださるようお願い申し上げます。なお、この医療費領収証明書は「阪南大学健康保険互助会」医療費補助制度にのみ利用し、その他の目的では使用いたしませんので、無料発行にご協力下さいます様お願い申し上げます。この領収書は1ヶ月に1回（その月をまとめて）記入の上本人にお渡しください。医療費領収証明書氏名阪南　太郎保種コー険診療月　2015年　5月分男･女政・船・日・共・組・自・国 0 1 2 3 4 5 6 7 ド目診傷病名療担診療開始日年当通院日入院通院者入院診療報酬点記保険薬局調剤報酬数合計接骨院施術料合計入合計点数医療機関の所在地欄記号被保険者阪南　一郎番号 1234567 12 右肩関節捻挫月記入手数料を徴収される場合本人支払の保険適用金額分のみご記入ください。日は、保険適用外になるため、医日 570 570 点点点点点及び名称 1, 710 円療費請求はできません。上記金額を領収したことを証明する平成年月日形阪阪南整形外科外科印南整代表者氏名阪南大学学生健康保険互助会への通信欄本人記入欄クラブ名アメリカンフットボール学籍番号現住所受付印 2115999 提出日初回申請　①はい　②いいえﾌﾘｶﾞﾅ阪印南阪南　太郎氏名男･女携帯松原市天美東5-4-33 受付番号通（ 570 ×10） ×0.3＝ 2015年　5　月　12　日生年昭和月日平成 8年　11月　12日（　072　）　332　-　1224 1710 円互助会記入欄入（ ×10） ×0.3＝円黒太枠内の本人記入欄に必要事項を記入、署名、押印（シャチハ備考合計 1, 710 円給付額 1, 710 円タ等のスタンプ印不可）してください。受　付　控受付印受付番号本人記入欄学籍番号氏名 2115999 阪印南阪南　太郎・医療費領収証明書受付控の本人記入欄に記入・捺印のうえ、医療機関で証明を受け、互助会窓口(学生課)へ提出して下さい。・申請は原則として診療を受けた翌月の1日から末日までの間に行ってください。・医療費領収証明書は毎月1日から月末までの1ヶ月単位で証明を受けて提出して下さい。(長期にわたり入院・通院する場合も月ごとに証明を受けて提出してください。）・医療給付は原則として銀行振り込みによっておこないます。（必ず医療費補助金銀行振込依頼書を提出し、登録をしてください。）・本学では｢個人情報の保護に関する法律」に基づき、医療費給付申請に際して皆さんから提供された個人情報については、医療費補助者の情報として利用し、安全管理の為に必要な措置を講じています。阪南大学学生健康保険互助会 2015　年　5　月　12　日必要事項を記入、署名、押印（シャチハタ等のスタンプ印不可）してください。医療費補助金銀行振込依頼書新規　・　変更 2115999 学籍番号名前振込銀行名三菱東京UFJ 銀行銀行コード振込支店名松原支店支店コードふりがな口座名義人 1 2 3 1 2 3 貯金種目はんなん　たろう阪南　太郎口座番号阪南印阪南　太郎 4 普通 1 2 3 4 5 6 7 大学受付印 ※口座は普通貯金で本人名義に限ります。ゆうちょ銀行の取扱いは出来ません。出張所の場合は、貯金通帳に記載の店名となります。提出時には口座の通帳またはキャッシュカードを持参して下さい。振込先金融機関は、都市および地方銀行のみゆうちょ銀行の取り扱いはできません。口座名義は学生本人に限ります。