様式第1４号の２（建退共）
平成　受付印
年　月　日
出　雲　市　長　長　岡　秀　人　様　受　注　者
住　所
氏　名
印
確　認　書
自社又は下記工事について、次の事由により建設業退職金共済制度への未加入理由又
は対象となる労働者がいないことを確認しましたので報告いたします。
なお、今後、工事の進捗に伴い建退共制度対象者の従事が必要となった場合には、速や
かに建退共へ加入し、証紙購入及び貼付を行うとともに掛金収納書を提出いたします。
工
事
名 ：
工　事　場　所　：
事由　（該当するものをすべて○で囲む）
1． 自社に退職金制度(中小企業退職金共済制度等）がある。
（当該工事について全て自社員で施工する）
２. 従業員が中小企業退職金共済事業の被保険者である。
（別紙加入証明書写しのとおり）
３. 従業員がその他の退職金制度（　）に加入している。
（別紙加入証明書写しのとおり）
４. 従業員が個人として建設業退職金共済制度に加入する意思がない。
５．　その他（　）
※　従業員とは、自社員以外の当該工事で従事するものをいう。

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