健康保険 1 写医 し療 機 関 等 か ら 交 付 さ れ る 出 産 費 用 の 領 収 ・ 明 細 書 （ 領 収 書 ） の の医 ※写療 記等こし機 載との 関 さ締文 等 れ結書 か てしに ら いては 交 まい、 付 すな「 さ 。い直 れ 旨接 る 」支 代 お払 理 よ制 契 び度 約 申に に 請係 関 先る す と代 る な理 文 る契 書 「約 （ 保を 合 険医 意 者療 文 名機 書 」関 ） が (注 意 事 項) 4 取被 代保 理険 人者 をの 定印 めは る、 場被 合保 に険 は者 、自 当ら 該が 欄署 内名 のし 押た 印場 が合 必に 要限 と り な、 り押 ま印 すは 。不 要 と す る こ と が で き ま す 。 た だ し 受 3 2 1 は⑩ さ医 も⑬ 被欄 い師 ら欄 扶は 。・ っが 養、 助 て「 者被 産 く死 が保 師 だ産 被険 又 さ」 保者 は いの 険の 市 。場 者資 区 妊合 の格 町 娠は 資を 村 1、 格喪 長 2妊 を失 が 週娠 喪し 証 何 失た 明 8ヵ し日 す 5月 たか る 日目 日ら と の か六 こ を死 らか ろ 経産 （ 過で 六月 か以 ⑮ しあ 月内 又 てる 以に は いか 内出 ⑳ なを に産 欄 い、 ） とか 出し 産た は 支っ 、 給こ し場 た合 ど さ内 場に ち れに 合記 ら ま書 に載 か せき 記し 一 ん入 載て 方 。れ しく で て てだ 証 くさ 明 ［ だい を 組 さ。 受 合 い又 け 。、 記 て 入 ⑪ く 欄 欄 だ ］ ) 5 被 保 険 者 以 外 の 口 座 名 義 に 振 込 み を ご 希 望 の 場 合 は 、 受 取 代 理 人 の 欄 も 合 わ せ て ご 記 入 く だ さ い 。 ( 6 給 付 金 を 受 け る 権 利 は 、 ２ 年 で 時 効 に な り ま す 。 時 効 の 起 算 日 は 、 出 産 日 の 翌 日 か ら 数 え て ２ 年 で す 。 出産育児一時金請求書 ①被 保 険 者 証 の 記 号 と 番 号 （ 添 付 書 類 ） 2 □ 被保険者 □ 家 族 ③ 平成 年 月 日 請求 ②被 保 険 者 の氏名と印 印 － 〒 被保険者の現住所 被 保 険 者 が 記 入 す る と こ ろ 電話 ④ ⑤ ⑦ 出 産 し た 名 称 その病・ 産 院 の 所在地 続 柄 ⑧ 被扶養者 が出 産した為 の請 求である時 は、その 者の 氏 名 年 月 日 生年月日 ⑨ には、その当時の被保険者証の □保険者名 □連 絡 先 □記 号 □番 号 □ ある 出生児が被保険者の 被扶養者であるかど うか 被保険者と 出生児の続柄 出 生 児 の 氏 名 ⑪ 被扶養者が被保険者であった場合 □ ない □社 会 保 険 事 務 所 □健 康 保 険 組 合 記号 □国 民 健 康 保 険 電話 番号 ⑫出 産 し た 平成 年 月 日 年 月 日 ⑭ 出 生 児 の 数 単胎 ・ 多胎（ 児） 番号 ⑬生産または 死 産 の 別 備 東 ヶ月 ）京 週 生産・死産（妊娠 平成 年 月 日 医療施設の名称・所在地 医師・助産師名 ⑯本 印 籍 筆頭者氏名 ⑰ 出 生 届 出 日 平成 年 月 日 ⑱出生児氏名 ⑲ 出 生 年 月 日 平成 ⑳ 上記のとおり相違ないことを証明する。 平成 年 年 月 日 市区町村長名 私は 月 印 を代理人と定め出産育児一時金（家族出産育児一時金）の受領方を委任します。 本 人 氏 名 印 住 所 代理人 印 氏 名 金融機関名 コード番号 店 コード番号 名 預 金 の 種 類 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 拾万 万 千 百 □ 普 通 拾 円 ※ □ 当 座 資 格 取 得 資 格 喪 失 年 年 受付日付印 □ 貯 蓄 月 月 日出 日 日 年 月 被扶養者の扶養 認 定 年 月 日 産 年 月 出 産 者 の 続 柄 備 考 電 子 機 械 工 業 健 康 保 日 険 組 合 考 ⑮ 上記のとおり相違ないことを証明する。 受 取 代 理 人 の 欄 支 給 額 ⑥死 産 の と きはその旨 平成 年 月 日 出産した年月日 なったとき又はご自身で国民 健康保険等に加入した時は、 そ の 被 保 険 者 証 の 支 払 金 融 機 関 の 欄 ） 事 業 所 の 名 称 ⑩ 資格喪失後、家族の被扶養者と 医 師 ・ 助 産 師 又 は 市 区 町 村 長 が 証 明 す る と こ ろ （ 出生児扶養 認定の有無 日 日 有 ・ 無 XLS13.01
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