PANOLIN CUP 耐久・スプリントレース申込書 加盟店名印 開催月日 ２０１５年 ３月 １５日（日） ※該当するボックスに✔を入れて料金を記入して下さい 受付店：モトショップ功和 クラス □KSR ＳＴ □KSR ＳＳ □D-TRACKER FAX:03-3412-6140 ３Ｈ耐久 □CS2 \32,000 □KAZE \35,000 □一般 \38,000 □追加 名×\1,000 ※スプリントはエキシビジョンレー スプリント □代表者 無料 □２台目 \1,000 □３台目 \1,000 ス 割引 □PANOLIN割引き △\1,000 ゼッケン(事務局で記入) 参加料金計 \ -※加盟店にて事前車検を受けて下さい ←12文字以内 チーム名： 代表者 ＫＡＺＥ-Ｎｏ． 生年月日 年 月 日（ ）歳（ 男 ・ 女 ）血液（ ） 〒 TEL: 住所 携帯TEL: フリガナ 氏名 車台番号 緊急連絡先 氏名 （ -A ） スプリントレースに参加（します・しません） 生年月日 年 月 日（ ）歳（ 男 ・ 女 ）血液（ ） 〒 TEL: 住所 携帯TEL: フリガナ 氏名 緊急連絡先 氏名 （ -A ） スプリントレースに参加（します・しません） 生年月日 年 月 日（ ）歳（ 男 ・ 女 ）血液（ ） 〒 TEL: 住所 携帯TEL: フリガナ 車台番号 続柄 緊急連絡先ＴＥＬ 第 ライダー ＫＡＺＥ-Ｎｏ． 氏名 続柄 緊急連絡先ＴＥＬ 第 ライダー ＫＡＺＥ-Ｎｏ． 車台番号 ※希望があれば記入 希望通りにならない 場合があります 続柄 緊急連絡先ＴＥＬ 緊急連絡先 氏名 （ -A ） スプリントレースに参加（します・しません） 誓約書（ご署名、捺印必須） 私は本大会競技規則に同意します。また競技にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他事故などで被った私自身の損害に関し て決して主催者及びその関係者に対して責任を追及したり損害賠償を要求したりしない事、また運営に対し抗議や異議申し立てなど 他の参加者が不快に思う発言を一切しない事を誓約します。計測器を破損、紛失した場合は主催側の提示する賠償金額を全て支 払います。本大会の主旨、規則に則り署名、捺印、未成年の方は親権者の印鑑証明を添えて参加申込致します。 参加者署名 印 ＞ 保護者署名 実印 参加者署名 印 ＞ 保護者署名 実印 参加者署名 印 ＞ 保護者署名 実印 切り取り 領収書 様 \ - ２０１５年３月１５日開催 PANOLIN CUP レースエントリー代金として確かに領収しました。 *エントリーが受理されない場合を除き一切の返金は致しかねます。 *記入いただきました個人情報は本イベント運営のため、 当店、パンフレット、ＣＳ２にて利用させて頂きます。 CS2加盟店印 PANOLIN CUP ライディングスクール 参加申込書 加盟店名印 開催月日 ２０１５年 ３月 １５日（日） 受付店：モーターハウスアサノ FAX:03-3656-2670 ※該当するボックスに✔を入れて料金を記入して下さい □CS2 \8,000 □ KAZE \10,000 □ 一般 \12,000 □PANOLIN割引き △\1,000 □走行会とのＷエントリー割引 △\1,000 ※Ｗエントリーの場合、お手数ですが「走行会参加申し込み書」の記入もお願いいたします。 参加料金計 ￥ - ※加盟店にて事前車検を受けて下さい 生年月日 年 月 日（ ）歳（男・女）血液（ ＫＡＺＥ-Ｎｏ． ） 〒 TEL: 住所 携帯TEL: フリガナ 緊急連絡先ＴＥＬ 続柄 氏名 緊急連絡先氏名 走行会Ｗエント □ 走行会Ａ（ポンダーあり） リー時の参加ク ラス □ 走行会Ｂ 走行する車種 誓約書（ご署名、捺印必須） 私はこのスクールの参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他事故などで被った私自身の損害に関して決し て主催者及びその関係者に対して責任を追及したり損害賠償を要求したりしない事、また運営に対し抗議や異議申し 立てなど他の参加者が不快に思う発言を一切しない事を誓約します。このスクールの趣旨に則り署名、捺印、未成年 の方は親権者の印鑑証明を添えて参加申込致します。 印 参加者署名 実印 保護者署名 領収書 様 \ - 3月15日開催 ライディングスクール エントリー代金として確かに領収しました。 平成２７年 月 日 *エントリーが受理されない場合を除き一切の返金は致しかねます。 *記入いただきました個人情報は本イベント運営のため、 当店、パンフレット、ＣＳ２にて利用させて頂きます。 CS2加盟店印 PANOLIN CUP サーキット 走行会 申込書 加盟店名印 開催月日 ２０１５年 ３月 １５日（日） 受付店：モーターハウスアサノ ※該当するボックスに✔を入れて料金を記入して下さい FAX:03-3656-2670 □走行会Ａ（ポンダー付） □CS2 \12,000 □KAZE \14,000 □一般 \16,000 □走行会Ｂ（ﾎﾟﾝﾀﾞｰ無し、タイム計測無し） □CS2 \10,000 □KAZE \12,000 □一般 \14,000 □PANOLIN割引き △\1,000 ゼッケン(事務局で記入) 参加料金計 ※ゼッケン番号は 車両の前方と 左後方に貼付け て下さい \ ※希望があれば記入 希望通りにならない 場合があります ※加盟店にて事前車検を受けて下さい 生年月日 年 月 日（ ）歳（男 ・ 女）血液（ ） ＫＡＺＥ-Ｎｏ． 〒 TEL: 住所 携帯TEL: 緊急連絡先ＴＥＬ： フリガナ 氏名 続柄 緊急連絡先氏名： 走行する車種 誓約書（ご署名、捺印必須） 私は本大会競技規則に同意します。また競技にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他事故などで被った私自身の 損害に関して決して主催者及びその関係者に対して責任を追及したり損害賠償を要求したりしない事、また運営に対し 抗議や異議申し立てなど他の参加者が不快に思う発言を一切しない事を誓約します。計測器を破損、紛失した場合は 主催側の提示する賠償金額を全て支払います。本大会の主旨、規則に則り署名、捺印、未成年の方は親権者の印鑑証 明を添えて参加申込致します。 印 参加者署名 実印 保護者署名 切り取り 領収書 様 \ - ３月１５日開催 サーキット走行会のエントリー代金として確かに領収しました。 *エントリーが受理されない場合を除き一切の返金は致しかねます。 *記入いただきました個人情報は本イベント運営のため、 当店、パンフレット、ＣＳ２にて利用させて頂きます。 平成２７年 月 日 CS2加盟店印
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