PRIC2015 Pacific Rim International Camp 2015 Camper 第31回環太平洋学生キャンプ 参加申込書 フリガナ 氏 名 ： 顔写真 3か月以内に撮影したもの フリガナ 現 住 所 裏面に氏名を記入 電話（自宅）: 携帯電話 FAX： 45㎜ × 35㎜ ： Mail Address (ＰＣ）： Mail Address (携帯）： 緊急時の連絡先 氏 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 名 ： (続柄 ） 電話: 〒 住 所 ： FAX: フリガナ ( 学年 : 学 校 名 年生） 電話: 〒 所 在 地 FAX: 生年月日 8月1日時点での年齢 年 月 日 資格・特技等 身長 才 体重 (cm) 所属クラブ・校外活動等 RH± 血液型 (kg) 英語力： 英検 1級・準1級・2級・準2級・3級 TOEIC 健康記録 点 活動的なプログラムまたは全期間キャンプに参加した場合に影響を及ぼすような身体的な障害、 精神・神経疾患、アレルギー疾患、過去の主な病気、食事制限の必要があれば記入して下さい。 □YES □NO □牛肉 断食を一時中断します。 肉類で食用不可のものにチェックしてください。 断食月にあたっても キャンプ期間中は □豚肉 □鶏肉 □ＹＥＳ □NO 署名 私は第31回環太平洋学生キャンプの規定に同意した上で参加の申込みをいたします。 特に、万一の災害や事故など発生時の補償については、貴団体の加入する国内旅行傷害保険、 賠償保険契約に基づくことに同意します。 2015 年 月 日 参加者署名: 印 2015 年 月 日 保護者署名: 印 Application Form for CFJ
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