動脈硬化病変と心血管疾患リスクを同時に評価しうる

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第 15 回臨床血圧脈波研究会　特別講演
動脈硬化病変と心血管疾患リスクを同時に評価しうる唯一の
マーカー、ankle brachial index
（ABI）
The ankle-brachial index: the ubiquitous marker of
atherosclerosis and cardiovascular prognosis
Victor Aboyans（Department of Cardiology, Dupuytren University Hospital, Limoges, France）
監修：山科　章（東京医科大学循環器内科学主任教授）
足関節上腕血圧比（ankle-brachial index；ABI）は、1
PAD診断指標および心血管リスク
指標としてのABIの有用性
度の測定で末梢動脈疾患（peripheral arterial disease；
PAD）の診断と心血管リスク予測を同時に行える唯一の血
管性状評価指標であり、PAD 診断のゴールドスタンダー
後述する標準的な測定法で正しく ABI を測定した場合、
ドとして重用されている。しかし、ABI の測定値には測定
健康な血管の持ち主における ABI 値は 1 .00 〜 1 .40 とな
法や測定機器によって差が出るため、結果の解釈に際し
るのが普通であり、0 .90 以下であれば無症状であっても
てはいくつかの注意が必要である。ここでは、多くのエ
PAD が強く疑われる。また、ABI 0 .91 〜 0 .99 の場合は
ビデンスに裏打ちされた ABI の心血管リスクマーカーと
確定診断のために負荷 ABI 等の二次検査を行うことが推
しての有用性を紹介するとともに、2012 年にわれわれが
奨される。ドプラ法によって測定した ABI 値と CT アンギ
まとめた米国心臓協会（American Heart Association；
オグラフィ（CTA）上の狭窄度を比較した研究のメタアナ
AHA）のステートメントの内容に新たな知見を加味し、目
リシスでは、ABI 0 .90 をカットオフ値とした場合、50％
的に応じた ABI 測定法を選んで正しく測定し、データを
超の狭窄の診断精度は感度 75％、特異度 86％と報告され
正しく読み解くために必要な知識について述べる。
ている 3）。
PAD の存在は、たとえ無症候性であっても患者の生命
ABIの原理と歴史
予後を著明に悪化させることがわかっている（図 1）4）。す
下肢動脈は、冠動脈、脳動脈に次ぐ動脈硬化の好発部
なわち、PAD を見出すことは、将来の心血管イベントや
位であり、70 歳代以上の高齢者における PAD の有病率は
死亡のリスクを見出すことにほかならない。この事実を
10％近くに及ぶ。しかし、PAD は長い時間をかけて徐々
最初に報告した Criqui らの論文 4）をはじめとする 16 報
に進行する疾患であり、症状のない早期段階で PAD を見
の論文のメタ解析を行った ABI Collaboration の研究 5）に
出すことは難しい。そうしたなかで ABI は、症状の有無
よると、最も死亡リスクの低い ABI 1 .10 〜 1 .40 の層に
にかかわらず客観的に下肢の虚血を評価できる優れたモ
比べ、PAD 患者（ABI ≦ 0 .90）が 10 年以内に死亡に至るハ
ダリティである。
ザード比（HR）は、男性で 3 .33、女性で 2 .71 にも及んだ。
ABI は、その名が示すとおり足関節血圧と上腕血圧の比
しかも、ABI ≦ 0 .90 であれば、たとえ Framingham
を取ったものであり、その概念は 1950 年になされた米国
Risk Score（FRS）による心血管リスク評価が最低リスクカ
の Winsor の発見 1）から生まれた。周知のように、収縮期
テゴリーであったとしても、実際のイベント発生率は高
血圧（systolic blood pressure；SBP）は心臓からの距離が
リスク〜中等度リスクカテゴリーの患者並みであること
遠くなるほど高くなるため、足関節動脈の SBP と上腕動
が同じ ABI Collaboration の研究によって示されている。
脈の SBP では前者のほうが高くなるのが普通だ。しかし
そこで、FRS に ABI を加えてリスクを再評価したところ、
Winsor は、下肢動脈が狭窄した PAD 患者では、病変部よ
男性の 5 人に 1 人、女性の 3 人に 1 人が当初とは異なるカ
り末梢側の循環障害のために、通常とは逆に足関節 SBP
テゴリーに再分類された。つまり、FRS だけを用いたリ
のほうが低値となることを見出したのである。
スク予測には限界があるが、FRS と ABI を組み合わせる
Winsor が用いた侵襲的なプレチスモグラフィによる測
ことによって予測精度は格段に向上すると考えられる。
定法は、日常診療で気軽に行いうるものとはいいがたい
一方、1 .40 を超える高い ABI 値が測定された場合、糖
ものであったが、1968 年には英国の Yao ら 2）がドプラ法
尿病や透析患者にみられる高度の石灰化のために下肢動
を用いた非侵襲的な ABI 測定の有用性を報告した。これ
脈が異常に硬化していることが疑われる。前掲の ABI
により、ABI 測定は広く浸透し、多くのエビデンスが輩出
Collaboration の研究では、ABI ＞ 1 .40 の患者の総死亡の
されることとなった。
HR は、男性で 1 .38、女性で 1 .23 であった。
このように、心血管リスクマーカーとしての ABI の有
2
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特別講演
図 1 ● 症候性 / 無症候性 PAD 患者と健常者の生命予後の比較（文献 4 より引用）
（％）
100
75
生存率
50
健常者
無症候性 PAD 患者
症候性 PAD 患者
重症の症候性 PAD 患者
25
0
0
2
4
6
8
10
12
（年）
表 1 ● 心血管リスクマーカーとして用いられる種々の血
管性状指標の利便性と経済性の比較
用性を示すエビデンスは数多く報告されている。また、
心血管イベント既往者での再発リスクや心臓手術後あ
るいは非心臓手術［腹部大動脈瘤（abdominal aortic
aneurysm；AAA）、内頸動脈狭窄の手術］後の患者のイ
ベントリスクマーカーとしての可能性も検討されており、
こちらにおいても有望な結果が得られている6）。さらには、
PAD の治療経過中に ABI が 0 .15 以上低下した場合、ABI
アクセシビリティ
操作性
経済性
cIMT
＋＋
＋＋
＋＋
PWV
＋＋
＋＋
＋＋
CAC
＋
＋＋＋＋
＋＋＋＋
FMD
＋＋
＋＋＋
＋＋
＋＋＋＋
＋
＋
ABI
cIMT：頸動脈内膜中膜肥厚、PWV：脈波伝播速度、CAC：冠動
脈石灰化、FMD：血管内皮機能、ABI：足関節 / 上腕血圧比
変化量が 0 .15 未満の患者層に比べて総死亡リスクが 2 .4
倍、心血管死亡リスクは 2 .8 倍に高まることも報告されて
おり 7）、ベースライン時のリスク予測だけでなく、治療経
過中のリスクモニタリングにも有用であることが示され
thickness；cIMT）や脈波伝播速度（pulse wave velocity；
ている。
PWV）、冠動脈石灰化（coronary artery calcification；
CAC）、血管内皮機能（flow mediated dilation；FMD）な
測定法の標準化に向けた試み
ど、心血管リスクマーカーと目される他の血管性状検査
こうしたエビデンスの充実に加え、近年はオシロメト
と比べても、ABI 検査のアクセシビリティと簡便さ、経済
リック法を用いたより簡便な測定機器が登場したことに
性のよさは際立っている（表 1）。
より、多くの医療機関で ABI 測定機器の導入が進んだ。
しかし、ABI 検査の裾野が大きく広がる一方で、検査法
頸動脈内膜中膜肥厚（carotid artery intina media
や検査手順の「標準化」作業は後手に回っていた。たとえ
3
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特別講演
ばドプラ法の場合、足関節では後脛骨動脈血圧と足背動
エビデンスの量という点ではドプラ法に遠く及ばない。
脈血圧を両方測って高いほうを採用し、上腕血圧につい
また、極端に足首関節 SBP が低い人の場合、オシロメト
ても左右両方の値を測って高いほうを採用するといった
リック法では正確に ABI を測定できないことがわかって
詳細な手順の周知は徹底しておらず、自己流の測定法が
いる。つまり、オシロメトリック法は重症虚血肢（critical
横行していた。
limb ischemia；CLI）の評価には使えないわけである。
2008 年にわれわれは、PAD の啓発と ABI 測定による積
しかし、目的が PAD のスクリーニングであるのなら、
極的なスクリーニングを呼びかける大規模なキャンペー
ABI を測るまでもなく虚血の存在が明白な CLI に対する弱
ンを行った。これにより、
多くの人々が医療機関を受診し、
点は問題にならない。そして、軽度〜中等度の虚血肢に
フランス全土の医療機関から多数の ABI データが集積さ
関しては、オシロメトリック法はドプラ法に遜色ない精
れたが、その値には施設間で大きなばらつきがあり、施
度を発揮する。AHA ステートメント発表から 2 年後の
設ごとの平均測定値が中央値より高いほうの半分の施設
2014 年に報告された奈良県立医科大学の Ichihashi ら 10）
と低いほうの半分の施設では、平均測定値に実に 0 .15 以
の検討では、PAD の疑いで同大学のバスキュラーラボで
上の違いがみられた。当然ながら、この測定値に基づい
検査を受けた連続症例 108 例・216 肢のうち、CLI 9 肢を
て診断された PAD の有病率はまちまちであり、最も多い
除外した 207 肢の ABI 測定結果を CTA 画像と照合した結
ところで約 16％、最も少ないところで約 6％という開き
果、75％超の狭窄病変を検出する ROC は 0 .918 であり、
があった。
50％超の狭窄病変の場合は ROC 0 .919、感度 90％、特
この結果に危機感を覚えたわれわれは、2009 年に欧米
異度 85％というすばらしいものであった（図 2）10）。また、
各国を代表する十数人のエキスパートに呼びかけ、ABI 測
ドプラ法では両上腕・両足首の SBP を順次手動で測定し
定の標準化のためのコンセンサスミーティングを開催し
ていかなければならないが、両上腕・両足首の SBP を同
た。以後 3 年に及ぶ研究と議論を重ねた結果、2012 年に
時かつ自動的に測定できるオシロメトリック法は、多数
AHA ステートメントを発表するに至った 8）。
の人々を対象とするスクリーニング手段として効率的で
あることはもちろん、測定者の習熟レベルを問わないた
現在のゴールドスタンダードのドプラ法と多くの
可能性をもつオシロメトリック法の特徴
め、ドプラ法に比べて施設間のばらつきが少ないことが
フランスの Vierron ら 11）によって報告されている。
本ステートメントの目的は、ABI 測定に関する論文をレ
こうしたことから、オシロメトリック法による ABI 測
ビューした結果に基づき、標準的な ABI 測定法として推
定は、無症候例でのスクリーニングや軽度〜中等度の間
奨される方法を明記するとともに、測定データを解釈す
欠性跛行を呈する患者の虚血肢の評価における有用な手
る際の指標を提示すること、そして、ABI を用いた研究結
段と考えられ、次回のガイドライン改訂ではその位置づ
果を発表する際の標準的な記載法を提案すること、方法
けや評価について何らかの変更があるのではないかと思
論に関してさらなる検討を要する事項を確認することで
われる。ただし、足首血圧の低い患者層でのオシロメト
ある。
リック法による ABI 測定値はドプラ法より高めになるた
標準的な測定法に関しては、2012 年時点で最も推奨さ
め、PAD 診断の基準値は＜ 0 .90 ではなく＜ 1 .00 とすべ
れる非侵襲的な ABI 測定法はドプラ法だということでわ
きだと考えられている。なお、文字通り四肢の同時測定
れわれの意見は一致した。その主な理由は、正しい手順
値であるオシロメトリック法による測定値と時間差測定
で測定された場合の再現性の高さと、長い歴史に裏打ち
値であるドプラ法の測定値のもつ臨床的な意味の違いに
されたエビデンスの豊富さである。これに対し、オシロ
ついては多方面から関心が寄せられており、その検討が
メトリック法を用いた疫学研究はARIC研究 9）のみであり、
今後の課題である（表 2）。
4
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特別講演
図 2 ● オシロメトリック法 ABI 測定による PAD 診断精度（文献 10 より引用）
（％）
100
80
AUC
＞50％狭窄検出：0.919
＞75％狭窄検出：0.918
●
●
感度
＞50％狭窄を検出するための至適 ABI カットオフ値：0.99
感度：90％
特異度：85％
●
AUC＝0.918
60
40
糖尿病患者における＞75％狭窄検出の AUC：0.888
20
0
0
20
40
60
80
100（％）
1- 特異度
注釈：連続症例 108 例・216 肢のうち、重症虚血肢
9 肢（4％）を除外した 207 肢（無症候 45 肢、
中等度間欠性跛行 153 肢）における解析
表 2 ● オシロメトリック法 ABI 測定の現在の位置づけと測定上の注意点、今後の検討課題
● 重症
PAD 患者については明らかではない（CLI、全 PAD 患者の 5％未満）
● 臨床におけるスクリーニング法として、強い関心がもたれている
・ドプラ法は広く利用することが可能ではないため
● 無症候例での
PAD スクリーニングや間欠性跛行の患者において
・足首関節 SBP 測定不能例では PAD 疑い例とみなし、ドプラ法または他の検査を行う。
・オシロメトリック法の PAD 診断のカットオフ値は 1.00 付近となり、＜ 1.0 で PAD と診断される可能性がある。ドプラ法より高い。
・PAD の可能性の低い対象でのオシロメトリック法での＞ 1.0 は PAD を除外できる。
● 四肢の
SBP を同時に計測するオシロメトリック法 ABI の意義を追跡調査によって実証すべきである。
・もう 1 つの関心：四肢同時血圧測定をするオシロメトリック法は変動性、再現性に影響する短時間の血圧変動の影響を避けることができる。
文献
1）
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Hypertens Res 2014 ; 37 : 591 -4 .
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