(A面) 日本国税関 税関様式Ｃ第５３６０号 携帯品・別送品申告書 下記及び裏面の事項について記入し、税関職員へ提出してください。 家族が同時に検査を受ける場合は、代表者が１枚提出してください。 搭乗機（船舶）名 年 月 の表に記入してください。（Ａ面の１．及び３ ．ですべて「いいえ」を選択した方は記入する 必要はありません。） (注) 「その他の品名」欄は、個人的使用に供する購入品 等に限り、１品目毎の海外市価の合計額が１万円以下 のものは記入不要です。 また、別送した荷物の詳細についても記入不要です。 出発地 入国日 (Ｂ面) ※ 入国時に携帯して持ち込むものについて、下記 日 フリガナ 氏名 酒 類 本 紙 巻 現住所 (日本での 滞在先) たばこ 電話 ( ) 葉 巻 本 その他 ｸﾞﾗﾑ その他の品名 年 生年月日 本 香 水 職 業 月 ＊税関記入欄 ｵﾝｽ 数 量 価 格 日 旅券番号 同伴家族 ２０歳以上 名 ６歳以上２０歳未満 名 ６歳未満 名 ※ 以下の質問について、該当する□に"✓"でチェックしてください。 １.下記に掲げるものを持っていますか？ はい いいえ ① 日本への持込みが禁止又は制限されて いるもの(Ｂ面を参照) ② 免税範囲(Ｂ面を参照)を超える購入品・ お土産品・贈答品など ③ 商業貨物・商品サンプル ④ 他人から預かったもの ＊税関記入欄 円 ◎ 日本への持込みが禁止されているもの ＊上記のいずれかで「はい」を選択した方は、Ｂ面に入国時 に携帯して持ち込むものを記入してください。 ２.100万円相当額を超える現金又は有価証 券などを持っていますか？ はい いいえ ＊「はい」を選択した方は、別途「支払手段等の携帯輸出・ 輸入申告書」を提出してください。 ３.別送品 入国の際に携帯せず、郵送などの方法により別に 送った荷物(引越荷物を含む。)がありますか？ はい （ 個 ） いいえ ＊「はい」を選択した方は、入国時に携帯して持ち込むものを Ｂ面に記載したこの申告書を２部、税関に提出して、税関の 確認を受けてください。（入国後６か月以内に輸入するもの に限る。） 税関の確認を受けた申告書は、別送品を通関する際に必要と なります。 《注意事項》 海外で購入したもの、預かってきたものなど日本に持ち込む携 帯品・別送品については、法令に基づき、税関に申告し、必要 な検査を受ける必要があります。申告漏れ、偽りの申告などの 不正な行為がありますと、処罰されることがありますので注意 この申告書に記載したとおりである旨申告します。 署 名 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 麻薬、向精神薬、大麻、あへん、覚せい剤、MDMAなど けん銃等の銃砲、これらの銃砲弾やけん銃部品 爆発物、火薬類、化学兵器原材料、炭疽菌等の病原体など 貨幣・紙幣・有価証券・ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞなどの偽造品など わいせつ雑誌、わいせつＤＶＤ、児童ポルノなど 偽ブランド品、海賊版などの知的財産侵害物品 ◎ 日本への持込みが制限されているもの ① 猟銃、空気銃及び日本刀などの刀剣類 ② ワシントン条約により輸入が制限されている動植物及び その製品(ﾜﾆ・ﾍﾋﾞ・ﾘｸｶﾞﾒ・象牙・じゃ香・ｻﾎﾞﾃﾝなど) ③ 事前に検疫確認が必要な生きた動植物、肉製品(ｿｰｾｰｼﾞ・ ｼﾞｬｰｷｰ類を含む。)、野菜、果物、米など ＊事前に動物・植物検疫カウンターでの確認が必要です。 ◎ 免税範囲（乗組員を除く） ・酒類３本(７６０ml／本) ・紙巻たばこ。外国製及び日本製各２００本 (非居住者の方の場合は、それぞれ２倍となります。) ＊20歳未満の方は酒類とたばこの免税範囲はありません。 ・香水２ｵﾝｽ（１ｵﾝｽは約２８ml） ・海外市価の合計額が２０万円の範囲に納まる品物 (入国者の個人的使用に供するものに限る。) ＊海外市価とは、外国における通常の小売価格（購入価格）です。 ＊１個で20万円を超える品物の場合は、その全額に課税されます。 ＊６歳未満のお子様は、おもちゃなど子供本人が使用するもの 以外は免税になりません。 日本に入国（帰国）されるすべての方は、法令に基づき、この 申告書を税関に提出していただく必要があります。
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