風しん抗体検査・麻しん風しん予防接種申請書

【妊娠を希望する女性用】
申請期限平成２９年３月３１日まで
風しん抗体検査・麻しん風しん予防接種申請書
＊予防接種歴等の必要な事項を関係機関に調査することに同意します。
＊次の（1）～（4）についてすべて回答し、必要事項を記入してください。
（1）風しんの抗体検査を受けたことがありますか。
なし　・　不明
あり
「あり」を選択した方は、検査の申請はできません。
（2）風しんにかかり、検査で確定診断を受けたことがありますか。
あり
なし　・　不明
「あり」を選択した方は、検査及び予防接種の申請はできません。
（3）風しんの予防接種を受けたことがありますか。＊麻しん風しん混合（MR）ワクチンを含む
あり
なし　・　不明
麻しん風しん混合第３期・第４期、平成２５年度以降風しん無料
接種を受けた方は、検査の申請はできません。
（4）現在妊娠していますか。
あり
なし
「あり」を選択した方は、検査及び予防接種の申請はできません。
★ (1)、(3)で「あり」を選択し、抗体価が低いことを証明する検査結果をお持ちの方は、
予防接種の申請をすることができます。本書に検査結果の写しを添付してください。
申請者記入欄（※抗体検査および予防接種を希望する者の情報を記入してください。）
【住　所】八王子市　【電話番号】
（
）
昭和
フリガナ
【生年月日】平成
【氏　名】
年　月　日
（　歳）
八王子市長　石森　孝志　殿　平成　年　月　日
以下は事務処理欄です。（記入不要）
事務処理欄
（担当）
（発行日）
（接種歴）　有（
) ・　無
№
抗体検査　・　予防接種

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