様式第３号（第 10 条関係） 日出町結婚支援員報奨金交付申請書 年 日出町長 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 日出町 ㊞ 電話番号 （ともに仲立ちをした結婚支援員） 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 日出町結婚支援員報奨金の交付を受けたいので、日出町結婚支援員事業実施要綱第 10 条第１ 項の規定により、次のとおり報奨金の交付を申請します。 なお、この申請に係る事務手続のため、私の納税状況について日出町の職員が確認することに 同意します。 １ 交付申請額 円 ２ 仲人の事実（必ず結婚した２人が自署してください。） 私たちは、上記申請者の仲立ち等により結婚しました。今後は、日出町に定住します。 なお、この申請に係る事務手続きのため、私たちの住所及び世帯状況について日出町の職 員が公簿により確認することに同意します。 結婚した日 年 月 日 住 所 日出町 氏 名 （夫） ㊞（ 年 月 日生） （妻） ㊞（ 年 月 日生）
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