様式第 9 号(第 12 条関係)
屋外広告物等除却届出書
年
青森市長
月
日
様
届出者 住所
氏名
(電話番号)
印
屋外広告物等を除却したので、青森市屋外広告物条例第 18 条第 2 項の規定により、次の
とおり届け出ます。
広告物等の種類
数
許可を受けた
年月日及び番号
年
月
日
期
年
月
日から
間
m2、枚、個、
張、基
量
年
第
号
月
日まで
広告物等の表示
又は設置の場所
除却した
事
年
注 1
2
由
月
日
該当する事項を○で囲むこと。
数
年
用紙の大きさは、日本工業規格 A4 縦長とする。
m2、枚、個、
張、基
量
月
日