記入例 様式第６号（第１１条関係） 平成２９年 ４月 １日 （宛先）山口市長 所在地 東京都千代田区○○町○番○号 名称 株式会社山口 代表者名 代表取締役 山口 健一 印 雇用奨励金交付申請書 山口市企業立地促進条例第３条第２号の雇用奨励金の交付を受けた いので、山口市企業立地促進条例施行規則第１１条第１項の規定によ り、関係書類を添えて下記のとおり申請します。 記 ・交付申請額 ７，０５０千円 ・申請年度 １ 平成２９年度 新たに設置した事業所の雇用従業員数 常 時 雇 用 す る 従 業 員 数 ５０人（男３０人、女２０人） １５人（男１２人、女３人） 雇用奨励金 常 用 従 業 員 ３人（男 ２人、女 １人） 短 時 間 従 業 員 ５人（男 ０人、女 ５人） 研 ０人（男 ０人、女 ０人） の対象とな る人数 うち新規学卒者 究 者 記入例 ２ 雇用奨励金の対象となる従業員の名簿 雇 用 の 別 常 用 氏 名 住 所 雇用年月日 備 考 年 月 日 従業員 別 年紙 月参日照 短時間 年 月 日 従業員 年 月 日対 象 者 が 多 数 に の ぼ る 場 合 は、雇用者リストを別途添 最 終 経 験 業 務 年 月 日 学 歴 年 数 内 容 付して下さい。 年 研究者 最 終 経 験 業 務 年 月 日 学 歴 年 数 内 容 年 計 注 人 常用従業員で新規学卒者である場合は、備考欄にその旨を 記載すること。 （添付書類） １ 決算書の写し ２ (1) 常 用 従 業 員 健康保険被保険者証及び雇用保険被保険者証 又は雇用保険資格取得等確認通知書の写し (2) 新 規 学 卒 者 新規学卒者であることを証する書類（卒業証 明書等の写し） (3) 短 時 間 従 業 員 雇用保険被保険者証又は雇用保険資格取得 等確認通知書の写し (4) 研 究 者 最終学歴を証する書類（学位取得・卒業証明書等 記入例 の写し）、研究者としての経験年数を証する書類（履歴書等 の写し）、当該事業所の研究者であることを証する書類、健 康保険被保険者証、雇用保険被保険者証又は雇用保険資格取 得等確認通知書の写し ３ 市税の滞納の無いことの証明（申請日前１箇月以内に発行さ れたもの） ４ 新たに設置した事業所で雇用する従業員の名簿
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